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【摘要】 目的 探讨本院近7年剖宫产率及剖宫产指征的变化，分析剖宫产主要指征的合理性，以便灵活掌握手术指征并正确施术，减少对产妇、胎儿造成不应有的伤害。方法 对本院近7年剖宫产指征进行回顾性分析。结果与结论 头盆不称、胎儿宫内窘迫一直是首要的指征；妊娠合并/并发症明显上升；脐带因素逐渐上升，社会因素有下降趋势。
【关键词】 剖宫产率； 剖宫产指征； 相关因素
1 资料与方法
1.1 资料来源 选择本院自1998年1月1日～2004年12月31日住院分娩的所有剖宫产病例。7年间总分娩人数10355例，年龄18～38岁，平均27±1.8岁，剖宫产4849例（46.82%），新生儿死亡11例（1.06‰），孕产妇死亡3例（28.97/10万）。
1.2 方法 将1998～2000年作为第一阶段，2001～2004年作为第二阶段对两阶段病例资料进行回顾性分析，采用χ2检验。
2 结果
见表1、表2。
表1 剖宫产比例变化趋势表（略）
表2 前10位剖宫产指征的构成比及顺位（略）
2.1 剖宫产率情况 表1可见自1999年起剖宫产率明显上升，以后几年基本不变。第一阶段分娩总数5034例，剖宫产2201例（43.72%），第二阶段分娩总数5321例，剖宫产2648例（49.76%）。
2.2 头盆不称、胎儿窘迫因素 头盆不称、胎儿窘迫一直为主要因素，共计2031例（41.88%）。第一阶段头盆不称559例（25.39%）、胎儿窘迫512例（23.26%），两因素合计1071例（48.66%）。第二阶段头盆不称494例（18.65%）、胎儿窘迫466例（17.59%），两因素合计960例（36.25%）。
2.3 妊娠合并症及并发症因素 妊娠合并症及并发症（不包括妊娠期高血压）共477例（9.84%），第一阶段79例（3.58%），第二阶段398例（15.03%），并上升至第二位，差异有显著性。
2.4 脐带因素 脐带因素共201例（4.14%），第一阶59例（2.68%），第二阶段142例（5.63%），有上升趋势。
2.5 社会因素 社会因素386例（7.96%），第一阶段 248例（11.27%），第二阶段 138例（5.21%），有明显下降。
3 讨论
3.1 剖宫产率的变化 本院近几年剖宫产率46.82%，无明显上升趋势，还是高于黄醒华报道的40%［1］。
3.2 剖宫产率上升的原因 随着社会的发展和医学的进步，人们观念的变化及医疗行为中诸多社会因素的介入，使得剖宫产率有逐年升高的趋势［２］。
3.3 头盆不称与剖宫产 本文头盆不称占21.71%，为主要剖宫产指征。吴玉华等［3］报道，有40%的相对头盆不称未经充分试产，50%持续性枕横位、枕后位过早作出诊断，使之失去转成枕前位的可能。要注重观察产程，正确识别处理难产，熟练掌握徒手旋转胎方位及阴道助产技术，不要过分依赖剖宫产。
3.4 胎儿窘迫与剖宫产 Biggs认为胎儿窘迫为剖宫产指征大约有半数是合理的［4］，本文胎儿宫内窘迫为第二大手术指征，第一阶段43.55%，第二阶段44.63%，两组差异无显著性。而术中发现异常的仅44.09%，其中一半的人失去试产的机会，大大增加剖宫产率。有报道称胎儿监护的引进使因胎儿窘迫行剖宫产者为过去的3倍［5］。所以胎儿监护异常者应避免干扰因素，重复监护，并结合胎动计数、B超、生物物理评分、羊水量和性状、胎盘功能及胎儿头皮血pH值等多方面因素综合分析，做到有的放矢，既要减少过度诊断，又要不放过真正的胎儿窘迫。
3.5 妊娠合并/并发症与剖宫产 随着医学的不断发展及人们认知水平的提高，妊娠并发症、合并症不断增加，如：妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期糖尿病、母儿血型不和等病例增加，剖宫产率也随之增加，同时也减少了新生儿窒息、死亡率。本文第二阶段妊娠合并/并发症跃居第三位，新生儿死亡率第一阶段8例（1.58‰），第二阶段3例（0.56‰），差异均有显著性。
3.6 脐带因素与剖宫产 近年来因胎儿脐带绕颈作为单一手术指征逐渐增多，本文脐带因素有上升趋势。吴玉华［6］报道约54.70%的头位脐带绕颈可经阴道分娩而不会引起胎儿窘迫及新生儿窒息；出现胎儿窘迫再剖宫产，可在胎儿窘迫发生后1h 30min内取出胎儿，其新生儿预后良好。因此，对脐带绕颈的孕产妇要提倡阴道试产，而对于脐带血流阻力高、宫缩良好胎先露高浮、脐带绕颈3周者以剖宫产为宜。
3.7 社会因素与剖宫产 虽然本文第二阶段社会因素有下降趋势，但是社会因素仍然是一个值得大家关注的问题。随着剖宫产安全性的提高，认知水平的偏差，有些孕产妇错误地认为剖宫产安全。因产妇怕痛，怕阴道试产失败后再行剖宫产，常不愿试产所致的单一因素剖宫产有上升趋势［7］。 国外资料报道，剖宫产与妇产科医生有关［8］。这可能与医生为了避免医疗纠纷有关，医生也要提高专业水平，加强与产妇沟通，多给予鼓励，以增加产妇的安全感、信任感。
综上所述，几年来剖宫产的主要指征为胎儿窘迫、相对头盆不称，这需要提高识别和处理难产的能力，尽量避免胎儿窘迫的过度诊断，以减少这两种因素的剖宫产率。其次，妊娠并发症和脐带因素明显上升，与诊断水平和认知水平的提高有关，而与产科质量的高低无关。第二阶段社会因素明显下降，与本院开展一对一导乐分娩、陪伴分娩、无痛分娩有关，其次与医务人员广泛宣传和孕产妇认知水平提高有关。因此，要从医患双方着手才能更好地掌握剖宫产指征并降低剖宫产率。
【参考文献】
1 黄醒华.剖宫产的现状与展望.中国实用妇科与产科杂志，2000，16（5）：259.
2 张海萍.剖宫产率增高的有关因素临床分析. 黑龙江医药科学，2000，23（6）：55.
3 吴玉华，陈秀平.剖宫产术1623例指征分析. 中国实用妇科与产科杂志，2003，19（11）：698.
4 Biggs，JSG.剖宫产增加.国外医学·妇产科分册，1985，4：215.
5 刘棣临.胎儿窘迫的诊断与防治.中华妇产科杂志，1991，3：180-182.
6 吴玉华. 头位妊娠脐带绕颈309例临床分析. 中国实用妇科与产科杂志，2002，18（11）：689.
7 樊庆泊，盖铭英. 剖宫产指征的探讨. 实用妇产科杂志，1996，12（1）：7-8.
8 Pedro A，Poma MD. Effects of obsterician characteristics on cesarean delivery rates：A community hospital experience.Am J Obstet Gyncol，1999，180(6)：1364-1371.
(编辑：汪 洋)
作者单位： 410000 湖南长沙，长沙市妇幼保健院