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目前批准用于临床治疗慢性乙肝的药物主要有3种：干扰素、拉米夫定和阿德福韦酯，拉米夫定和阿德福韦酯主要用于抗病毒治疗，干扰素具有抗病毒和免疫调节双重功效。
1 作用机制
拉米夫定是一种合成的核苷类似物，在体内经细胞内磷酸化转化为有活性的代谢物拉米夫定三磷酸盐,抑制病毒逆转录酶活性,使病毒在合成过程中早熟,中止链的复制。阿德福韦酯为腺嘌呤磷酸酯类化合物,在体内迅速完全代谢为母体药物阿德福韦(PMEA)。PMEA在体内细胞激酶作用下磷酸化为活性代谢产物二磷酸盐，与酶的自然底物三磷酸脱氧腺苷(dATP)竞争抑制乙型肝炎病毒(HBV)DNA聚合酶(HBV逆转录酶)，或通过整合到病毒DNA链后使其复制终止，因而具有较强的抑制HBVDNA复制作用。
2 治疗作用
早期的研究表明，拉米夫定相对于安慰剂在治疗阳性的乙肝患者中诱导的生化应答、向抗体的血清转化、组织学应答、降低乙肝病毒的水平效果好。以下几组报道是近几年关于拉米夫定和阿德福韦酯用于治疗的实验总结。
有报道［1］经阿德福韦酯治疗4例拉米夫定耐药的慢性乙肝患者初步体会如下：阿德福韦酯对拉米夫定耐药变异患者有效；阿德福韦酯对野毒株HBV的抑制效果可能不如拉米夫定，单用阿德福韦酯能否有效抑制野毒株HBV有待临床观察；单用阿德福韦酯或联合拉米夫定治疗拉米夫定耐药突变患者的方法，应根据患者不同的临床表现进行个体化治疗。
有报道［2］对13例失代偿性肝硬化患者在使用拉米夫定治疗过程中发生耐药变异，采用拉米夫定减量加阿德福韦酯的治疗方案进行观察，得出结论：拉米夫定可以阻止慢性乙型病毒性肝炎肝硬化的进展，延长存活期，但需长期用药，而长期用药可发生选择性变异耐药，使病情反复至加重。提示在使用拉米夫定治疗过程中因发生YMDD变异，用阿德福韦酯治疗能显著抑制YMDD变异株，改善肝功能，增加HBeAg的血清转换率，但拉米夫定不能轻易停药，以免发生拉米夫定停药后反跳综合征。
有报道［3］2例拉米夫定耐药后出现肝衰竭病人，在拉米夫定应用基础上加用阿德福韦酯治疗，2例病人在应用阿德福韦酯后均出现HBV-DNA迅速下降，但肝衰竭未能逆转，拉米夫定耐药后HBV-DNA的复现早于肝功能异常平均24周，该2例病人在肝功能恶化后加用阿德福韦，已不能逆转疾病转归。因此，笔者认为对于肝脏基础差的肝硬化病人，在长期服用拉米夫定过程中，应2～3个月定量检测HBV-DNA，若出现HBV-DNA复现，并确定出现YMDD变异，应及时加用阿德福韦酯10mg/d,而不能等肝功能失代偿再加用，这样也许能挽救病人的生命。
乙肝病毒引起的肝脏疾病曾认为不能进行肝移植，现在观念已变，尤其在亚洲国家移植前用拉米夫定治疗可降低病毒携带量且降低复发的危险。阿德福韦酯由于不会造成突变，效果也许会更好。对于肝移植后的乙肝患者,抗病毒药物比提高免疫药物效果更好。
3 总结
拉米夫定能迅速抑制HBV复制，使血清转氨酶降至正常，长期应用可显著改善肝脏坏死炎症性改变并减轻或阻止肝脏纤维化进展，从而减少各种并发症，能显著改善患者预后。但拉米夫定治疗中出现变异耐药现象，越来越引起人们的关注，疗程延长，发生拉米夫定耐药的危险随之增加。阿德福韦酯可以抑制因长期服用拉米夫定治疗慢性乙型病毒性肝炎而产生的YMDD变异株，并能显著抑制病毒、改善肝功能、增加HBeAg的血清转换率。服用阿德福韦酯治疗乙型肝炎，停药有可能发生反跳现象，25%的病人停药后肝炎加重，严重者可致命，病人不可随意停药，但反跳率较拉米夫定低。
【参考文献】
1 罗生强，高峰. 阿德福韦用于拉米夫定耐药慢性乙型肝炎的治疗体会. 肝脏，2005，10(2)：139.
2 苏关关，赵年丰，周 勇，等.阿德福韦治疗YMDD变异失代偿肝硬化13例的临床观察.浙江大学学报(医学版) ，2005，34(5)：470-472.
3 孙玉秋，王磊.阿德福韦治疗拉米夫定耐药后肝衰竭二例.肝脏，2004，19(2)：96.
(编辑：邓 锋)
作者单位： 322100 浙江东阳，东阳市人民医院