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【摘要】 目的 研究血液灌流治疗重度有机磷农药中毒疗效。方法 16例重度有机磷农药中毒患者分为两组，常规治疗组和血液灌流组。常规治疗组予洗胃、导泻及复能剂、阿托品等抢救治疗，血液灌流组在常规抢救治疗的基础上辅以血液灌流治疗。结果 血液灌流组患者昏迷时间、住院时间显著短于常规治疗组。结论 在常规抢救治疗基础上早期予以血液灌流可缩短有机磷农药中毒患者的昏迷时间，减少住院天数，并减少阿托品中毒的发生。
【关键词】 血液灌流；重度有机磷中毒
有机磷农药目前仍是广大农村及城乡结合部地区常用的杀虫剂，由于误服或自服所致的有机磷农药中毒仍是基层医院常见的急症。轻、中度中毒，常规治疗已可见效，但重度中毒者常规治疗有一定局限性。本院自2004年起在重度有机磷农药中毒患者的抢救中采用血液灌流技术，取得了较好的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 血液灌流组6例，其中男3例，女3例，平均年龄40岁。对照组选用2003～2005年进行常规治疗的病例10例，其中男3例，女7例，平均年龄36岁。16例患者既往均无特殊病史，均在服药30min～3h就诊。
1.2 诊断 均符合重度有机磷农药中毒诊断标准［1］，有M、N样症状，合并昏迷、脑水肿、呼吸衰竭或肺水肿，血清胆碱酯酶活性低于正常30％。
1.3 治疗方法
1.3.1 常规治疗组 入院立即洗胃、导泻，并给予反复胆碱酯酶复活剂及阿托品应用，根据病情给予氧疗、呼吸机支持。
1.3.2 血液灌流组 在常规治疗基础上给予1～2次血液灌流，中毒至灌流时间为2～5h。方法：按一次性炭肾说明要求冲洗炭肾和血液管路，采用贝朗血透机为动力，深静脉置管或桡动脉、足背动脉直接穿刺。灌流时采用全身肝素化，首剂1～1.5mg/kg，以后每半小时5～8mg，结束时给予等剂量鱼精蛋白中和。血液流速：150～200ml/min，时间2～2.5h。
2 结果
血液灌流组6例病人全部存活，其中2例在灌流中出现低血压，经补液及使用多巴胺处理后均完成治疗；1例灌流后出现消化道出血，经止血等治疗后恢复。1例在24h后进行第二次灌流后清醒，其余5例在灌流结束后1～4h清醒，住院天数6～10天，平均8天。对照组也全部存活，但均在中毒24h后清醒，其中3例曾出现不同程度的阿托品中毒，及时调整剂量后好转；1例出现阿托品依赖，予以低剂量阿托品治疗后好转。住院天数10～16天，平均13天。
3 讨论
急性有机磷农药中毒是一个非常凶险的急症，对人类的毒性主要是抑制胆碱酯酶的活性，使乙酰胆碱在体内过多蓄积，胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者则出现昏迷和呼吸衰竭，最后死亡。常规洗胃常难彻底，阿托品化治疗可拮抗毒蕈碱样作用和对抗呼吸中枢抑制，但不能将有机磷清除体外，对恢复胆碱酯酶活力没有作用。且因有机磷的高脂溶性及大分布容积的特征，使阿托品的剂量大小不易掌握，极易过量或用量不足。胆碱酯酶复活剂进入体内后能与磷酰化胆碱酯中的磷酰基结合，从而将其中的胆碱酯酶游离，恢复其活性及水解乙酰胆碱的作用。但仅对形成不久的磷酰化胆碱酯酶有作用，中毒数小时后磷酰化酶老化，酶的活性很难恢复［2］。因此，治疗中应强调早期有效地清除毒物。血液灌流是将患者血液引入含有吸附剂（活性炭或树脂）的灌流器内，借助体外循环与其具有丰富表面积的吸附材料接触，将溶解在血液中的毒物清除。对于水溶性、脂溶性和与蛋白结合的物质均有较好的清除作用，清除毒物谱较广。因此可有效地清除有机磷农药及杂质，减轻中毒性损害作用。有资料显示［3］，一次血液灌流可清除30％～50％的毒物。同时，血液灌流也能吸附阿托品，因此可减少阿托品过量引起的阿托品中毒症状，为提高抢救成功率赢得了充分时间。本组6例患者经血液灌流后全部存活，昏迷时间缩短，平均住院天数8天，较对照组13天也有明显缩短，且无阿托品中毒发生。
在治疗中需要注意以下几点：(1)血液灌流仅清除药物本身，对于药物中毒引起的病理生理改变无法纠正，因此尚需与相应解毒药物联合应用［4］。(2)由于活性炭具有非特异性吸附作用，血液灌流对于解毒药如解磷定及阿托品也有一定吸附作用，因此，灌流时需加大剂量，而灌流后由于毒物的清除，需要根据临床适当减少用药。(3)血液灌流中，血液的正常成分如血小板、白细胞、凝血因子、葡萄糖以及胰岛素、生长激素等也能被吸附出，引起相应症状，需要认真监测和进行必要的补充。本组患者有1例灌流后出现消化道出血，2例灌流中出现低血压考虑与上述因素有关。(4)与胆碱酯酶结合的有机磷不能被清除，因此，强调早期灌流，以4h内最佳。有机磷农药多为脂溶性，体内分布广，洗胃常难彻底，容易引起反复中毒，临床可根据病情在12～24h后重复灌流。
通过对本组病例的观察，认为对重度有机磷农药中毒患者早期进行有效血液灌流可以缩短患者的昏迷时间，减少住院天数，并减少阿托品中毒的发生，是一种有效的治疗方式。
【参考文献】
1 叶任高，陆再英.内科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，963-964.
2 杨弃，朱爱军，林小平.血液灌流抢救急性有机磷中毒32例临床分析.中国血液净化，2004，3（6）：339.
3 刘传缋.有机磷农药中毒急救技术.北京：华夏出版社，1994，10.
4 梅长林，叶朝阳，赵学智.实用透析手册.北京：人民卫生出版社，2003，219.
作者单位： 430050 湖北武汉，汉阳铁路中心医院内科
(编辑：齐 永)