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【摘要】 目的 旨在观察比较立体心电图在诊断预激综合征优于传统心电图。方法 采用卫生部中卫瑞德科技发展公司研制的SCA-Ⅱ三维立体心电图仪，为患者做立体心电图检查。结果 3例不典型预激综合征患者在立体心电图中得到了确诊。结论 立体心电图在诊断预激综合征及反映心肌生物电传导扩布方面优于传统心电图。
【关键词】 预激综合征； 心电图； 立体心电图
预激综合征有典型和不典型之分，临床常见。典型预激综合征心电图容易得到诊断，但不典型的预激综合征表现不一，心电图特征表现不明显，容易漏诊和误诊。为此，本文回顾性地将3例不典型预激综合征的体表心电图与立体心电图做一比较，探讨不典型预激综合征的立体心电图表现，以供同道参考、指正。
1 资料与方法
1.1 病例资料 病例选择 2002～2004年在本院门诊就诊被诊断为预激综合征的3例患者。
1.2 方法 采用卫生部中卫瑞得科技发展中心生产的SCA-II立体心电图仪。患者均取仰卧位，24通道同步采样12导心电图，3导正交心电图，9导变向时间心向量图、时间心向量图、连续心向量图以及分解/放大心向量图。心电图电压为10mm/mV，正交心电图电压为20mm/mV;走纸速度为50mm/sec；心向量图泪点（时标）间距为2.5ms。然后对结果进行分析。
2 结果
例1：患者，男，54岁。一次集体体检中发现心电图异常。心电图诊断为V1呈QS型，ST改变。为明确诊断，给予做立体心电图检查。立体心电图示：连续、时间、变向时间心向量图示额面（F）呈逆顺“8”字型，主体位于左下；横面（H）呈顺钟转，主体位于左前，QRS环几乎全部在X轴之前；左侧面（LS）呈顺逆“8”字型，主体位于前下。3个面的QRS环离心支初始30ms内泪点密集，起始向量指向左、前、下；回心支泪点疏、均匀、间距大，QRS环总时限＜0.12s。正交心电图y轴可见P波后直接形成R波升支。SECG诊断：预激综合征。
例2：患者，男，68岁。因晕眩、心跳不适就诊。心电图示：宽QRS波群心动过速，R-R间期规则，频率约155bpm。V1呈qR型，V2～V6呈RS型，呈完全性右束支传导阻滞型。V1导联似乎可见P波。立体心电图示：连续、时间、变向时间心向量图快速、匀齐，F面大部分位于左下；H面几乎全部位于前下，呈顺逆“8”字型；LS面几乎全部位于前下，呈逆顺“8”字型。3个面的起始向量位于左、前、下，30ms内泪点密集；终末向量亦泪点密集；H面形成形态扭曲的“附加环”，QRS环时限＞0.12s。正交心电图y轴可见T波后直接形成R波升支，QRS基底宽阔、粗钝。立体心电图诊断：B型预激综合征，完全性右束支传导阻滞，阵发性室上性心动过速。
例3：患者，男，42岁。头晕、胸闷、间中心跳不适就诊。心电图示各导联P波后无P-R间期，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS起始部顿挫，Ⅲ导联似有δ波。立体心电图示连续、时间、变向时间心向量图3个面（F、H、LS）QRS环几乎全部位于左前下，环体光滑，泪点均匀，间距大，起始30ms内未见泪点密集，瞬时间总和<0.12s。T环与QRS环一致。正交心电图y轴P波后可见P-R段。SECG排除预激综合征。
3 讨论
预激综合征是由于心房激动一部分经正常房室传导系统以外的异常途径提前下传至心室，使一部分心室肌提前激动。此激动沿心室肌传布，较正常缓慢，故P-R间期缩短，QRS初始部分形成δ波。预激综合征所致的QRS向量环的初始部分运行缓慢，心电向量图表现为QRS环初段的光点运行缓慢且密集，有时几乎相连成一曲线［1］ 。光点密集部分>20ms，QRS环总时限延长>100ms，ST向量及T环与QRS环最大向量相反［2］ 。根据旁道的不同，可将其分为“典型预激综合征”、“杰姆氏型预激综合征”、“马海姆氏型预激综合征”。不典型预激心电图表现不明显，其与旁道的部位不同及激动通过旁道的程度不同而不一致。本征的心室激动顺序改变所致的QRS波群变化及继发性ST-T改变与束支传导阻滞、急性心梗、心室肥厚、心肌病和心肌损害相混淆而造成误诊。例1考虑旁道为马氏纤维。激动从右室进入心室，向量指向左前下，心电图V1呈QS型，直到左室壁已除极结束，右室前壁上部仍有一小部分心肌仍在继续除极，便出现一个小的指向右前方的终末向量，投影在V2导联轴的正侧，故V2导联出现R’波。本例V1呈QS型易与右心室心梗及右心室肥厚相混淆，但V2高R波可排除之；且易误诊为不完全性右束支传导阻滞。但SECG中3个面的QRS环均支持预激综合征而排除其他诊断。
预激综合征可合并各种心律失常，尤其是阵发性室上速、房颤、房扑等。例2的心动过速是由于预激导致。当心动过速发生时，室上性激动分别传至右束支阻滞部位的远端和近端，预激的激动使一部分心室肌提前除极，而右束支阻滞又延长了经右心室肌纤维的传导，使激动在心室内产生差异性传导；心动过速发作时，室上性激动从侧束下传，再经由房室传导系统逆行传回心房，致使QRS初始和终末部分均明显模糊、顿挫，心电图无法明确区分此例宽QRS波群为室上性或室性，但SECG中的QRS环初始和终末向量分别呈预激和右束支阻滞改变，符合B型预激综合征合并右束支阻滞，心动过速为阵发性室上速。例3的心电图QRS初始部分亦表现模糊、顿挫，甚至似有δ波，可疑不典型预激综合征。但SECG中QRS环初始向量运行速度正常，环体光滑，瞬时间总和<0.12s，基本排除预激综合征。
立体心电图（SECG）是采用和发展了心电向量学原理，利用现代高新技术，从时间域、空间域和瞬时间域全方位观察研究心脏生物电空间解剖部位，传导系统顺逆时相和心肌结构与相应的生物电扩布特点［3］。SECG以泪点（时标）的疏密、径路、方位、转向、形态、时间、面积等方式反映出心肌生物电扩布，其信息量远较ECG大，弥补了近百年来依靠一维线性表达的简单方式阐述P、QRS、T波振幅、形态变化，更新了传统经典理论［4］ 。对一些ECG的疑难病例的诊断更为直观、细致和全面，较好地表现出心肌生物电扩布折返的规律特点，对于初步体表定位诊断预激综合征的旁道传导过程中生物电在心肌各向异性的扩布传导路径、方位、转向、时间等方面比QRS更为直观、准确；亦可为临床射频治疗提供初步的数据，衔接起基础医学与临床医学。为一种重复性好的无创性心电检查新技术，尤其适合于无条件开展有创性心电生理检查技术的基层医院推广应用。
【参考文献】
1 马向荣.临床心电图学词典，第2版.北京： 军事医学出版社，1998，493.
2 姜治忠，孙瑞龙.临床心电向量图图谱.北京：人民卫生出版社，1986，432.
3 赵峰.立体心电图临床应用.中华心血管病杂志，1998，26 （6）：479-481.
4 郭继鸿.新概念心电图.第2版.北京： 北京医科大学出版社，2002，388-394.
作者单位： 516300 广东惠东，惠东县人民医院心电图室
(编辑：若 木)