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【摘要】 目的 探讨如何预防乳腺癌根治术后皮瓣坏死。方法 对1996～2005年405例乳腺癌根治术患者，采取综合处理，预防皮瓣坏死。结果与结论 通过掌握手术适应证、注意术中操作、改进切口选择和术后引流、一次性植皮的应用，减少了皮瓣坏死。
【关键词】 乳腺癌；皮瓣坏死；预防方法
乳腺癌根治术切除范围广、创面大，皮瓣坏死是乳腺癌术后常见的并发症。皮瓣坏死延迟切口愈合，影响术后化疗、放疗等综合治疗，是影响乳腺癌手术近期效果的原因之一。本院自1996～2005年，施行乳腺癌根治术405例，通过手术适应证的掌握，一次性植皮的应用，切口选择、术中操作、术后引流的改进，明显减少了皮下积液，减少了皮瓣坏死的发生。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组405例均为女性，年龄28～75岁，均为浸润性导管癌。一期植皮5例，二期植皮3例；纵行切口（halsted-meyer）214例，横行切口（stewart）184例，斜行切口（rodman-greenongh）7例。
1.2 手术方法
1.2.1 植皮方法 手术前，用美蓝液标志手术切口。若估计患者需要行植皮术，则在切口远端切取皮肤待用，切缘距肿瘤边缘5cm以上。植皮时，切除游离皮肤的皮下脂肪组织至真皮层，形成全厚皮片，移植至受皮区。
1.2.2 引流方法 胸骨旁和腋下各置橡皮管1根，在体外接Y形管后连接电动负压吸引器，持续低负压吸引，压力控制在8～10kPa。
2 结果
405例乳腺癌根治术后，3例发生皮瓣坏死，二次植皮后伤口愈合。18例发生切口边缘皮瓣坏死，经局部换药处理后愈合。坏死率约为5.1%。一次性植皮者，游离皮片均成活。
3 讨论
皮瓣坏死是乳腺癌术后影响皮瓣愈合常见的因素之一。国外文献报道其发生率为10%～60%［1］。国内文献报道为20%～70%［2］。皮瓣坏死的原因很多，切口张力过大导致皮肤血运障碍是主要的原因。皮瓣血液供应的主要途径［3］：一是皮瓣基底血管通过皮下及真皮细小血管的毛细血管网供应；二是皮瓣与胸壁贴紧后形成的肉芽血管网供应。皮瓣张力过大会影响血运，阻碍真皮层的小静脉回流，导致皮肤水肿，更加大了皮肤的张力，导致恶性循环。皮瓣坏死与皮下积液、感染有密切关系。皮下积液后，增加死腔，阻碍毛细血管新生，加上术后皮瓣未与胸壁贴合紧密，皮瓣处于长期游离状态，不能及时与胸廓建立血运联系，往往出现坏死及感染。减少术后的渗血和积液是预防皮瓣坏死的有效办法。另外，游离皮瓣时，不正规的操作破坏了真皮层的血管网，导致皮瓣供血发生障碍，皮瓣坏死。为使皮瓣坏死率显著下降，采取以下有效措施：
（1）必须严格掌握手术适应证。对于局部晚期乳腺癌的患者，先给予新辅助化疗，待肿块缩小后再手术，这样既可以提高手术切除率，防止皮瓣坏死，又可以提高治疗效果。
（2）手术切口的选择与皮瓣愈合的好坏有密切关系。纵切口在缝合皮肤时，由于横向的皮肤张力大，缝线打结时牵拉皮肤过紧致皮肤发生血运障碍，其张力过大的皮肤难以与胸壁肉芽形成血管网，导致全层皮瓣缺血坏死。切口由纵切口改变为横切口。由于乳房纵向下，横切口与胸部皮纹方向一致的解剖特点，皮肤缝合时纵向张力可以得到最大的缓冲，皮瓣张力减低，皮肤血运良好。
（3）对于皮肤缺损较多、张力过大者，采取一次性植皮的方法。同地植皮可避免异地植皮的痛苦，有着显著的优越性。为使皮片成活，游离植皮时，必须彻底清除皮片的脂肪组织，保证创底无积血，并均匀加压包扎，不留死腔。术后启视时间约7～10天。
（4）术中分离皮瓣不能过薄，直视下操作，在皮肤与浅筋膜之间进行锐性分离［4］，充分保留真皮层毛细血管网，忌电刀在一个部位反复切割，导致局部皮肤电灼伤和脂肪液化。术中操作应精细，避免粗暴牵拉皮瓣，用力过大，会造成皮瓣血管的损伤，微血管痉挛形成血栓。
（5）术中彻底止血，慎防电凝止血后焦痂脱落发生再出血。解剖腋下或锁骨下淋巴结时，尽可能结扎所离断的血管和淋巴管。充分引流，胸骨旁和腋下最易引起积液，在该处各置引流管，外接Y形管。缝合切口后即用吸引器吸引引流管，并用线扎紧引流管外口使皮瓣下的潜在腔隙始终保持负压状态。一般负压吸引不仅能引出皮下积液，还可以使皮瓣在负压下与胸壁组织紧贴很快建立血供，防止引流管逆行感染。持续低负压吸引使皮瓣下创面形成一个密闭的腔隙，又因锁骨下、胸骨旁加略厚敷料包扎，通过持续负压吸引形成皮瓣与胸壁均匀持续的粘贴，可使皮瓣下积液率明显减少，疗效更显著。
预防皮瓣坏死，可以缩短住院时间，使患者能够按时地进行术后的综合治疗，不影响综合治疗方案的效果，对乳腺癌术后生存率的提高有积极的作用。
【参考文献】
1 Delman R，John P.Complication associated with mastectomy. Surg Clin North Am，1983，63：1331-1332.
2 李建平.大片游离植皮在T3乳癌手术中的应用.实用外科杂志，1991，11（2）：85.
3 钱礼. 乳腺疾病.杭州：浙江科学技术出版社，1982，243.
4 李树玲.乳腺肿瘤学.北京:科学技术文献出版社，2000，426.
作者单位： 215500 江苏常熟，常熟市第一人民医院
（编辑：汪 洋）