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【摘要】 目的 探讨外伤性泪小管断裂的手术方法、手术要点及术中、术后注意事项。方法 总结分析本院从2000年4月～2005年12月收治眼睑撕裂伤合并下泪小管断裂30例的临床资料。结果 全部病例均得到6个月～２年的随访，治愈率93.33%，总有效率达96.66%，术后无溢泪现象，下泪道冲洗通畅。结论 外伤性泪小管断裂采用手术治疗，疗效确切。
【关键词】 急性泪小管断裂；吻合术；疗效
泪小管断裂在眼科急诊中十分常见，内眦部的裂伤大多伴有泪小管断裂，尤以下泪小管多见，上泪小管次之，上下泪小管同时断裂者极少。泪小管断裂吻合术方法很多，但由于手术方法或泪小管解剖等因素往往不能取得良好的效果。手术显微镜下泪小管断裂吻合术是近些年常用的方法。该方法不仅可迅速、准确找到近泪囊侧泪小管断端，而且能够正确地吻合泪小管两断端，术中吻合口置管，方法简单，可提高手术成功率。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 30例患者均来自本院从2000年4月～2005年12月收治并行手术治疗的病人，其中男25例，女5例；年龄18～５０岁，平均38岁；受伤时间最短0.5h，最长24h。其中下泪小管断裂27例，上泪小管断裂2例，上下泪小管均断裂1例。断端距泪小点8mm以内者10例，大于8mm者18例，达泪囊者2例。铁棒及拳击伤14例，骑车摔伤8例，铁丝挂伤4例，锐器割伤3例，狗咬伤1例。
1.2 手术方法 (以下泪小管断裂为例)眶内下部球周麻醉。均在手术显微镜下进行，伤口清洗完毕，查看断端距下泪点的长度。按解剖位置对合好伤口，估计鼻侧断端所在处，缝线牵开伤口，止血，生理盐水冲洗伤口，尽可能使视野清晰。边用棉签止血，边用有齿镊寻找鼻侧断端。手术显微镜下见泪小管断端呈环状，略呈白色，近似喇叭口样外观。冲洗证实为断端后，常规泪道冲洗及泪道探查，明确泪道阻塞部位、性质及阻塞的程度。1%地卡因点眼，行表面麻醉，1%麻黄素液棉片置放于患侧鼻道，以收敛鼻下甲和麻醉鼻黏膜。应用眶内下部球周麻醉，进针深度约10mm。将自制的泪道探针自泪小管断端处插入，并探至下鼻道，如遇阻力时，缓缓用力，探通后再注水确定是否探通，然后用内置有鱼钱的探针探至下鼻道，用窥鼻镜撑开鼻腔，窥视下用小钩针将鼻道内探针头部的鱼线环拉至鼻前庭外，再将硅胶管一端套入渔线环内，拔出探针硅胶管随线环经鼻泪管、泪小管断端牵出，用类似方法将硅胶管一端套入鱼线环内，经上泪小点、泪囊、鼻泪管拉至鼻前庭外，剪去多余硅胶管，将硅胶管两端用黑丝线打结，以防滑脱，再将已打结的硅胶管送回鼻前庭内。
1.3 术后处理和随访 术后全身和局部使用抗生素(眼外伤病人术后抗感染)，滴抗生素皮质类固醇类滴眼液。术后皮肤缝线7天拆除，内眦部缝线10天拆除，术后应注意保持创面干燥。1周后活动硬膜外导管，一般术后1～6个月拔管，拔管后庆大霉素8万u，地塞米松5mg冲洗泪道，并注入甲基纤维素，拔管后第1个月每周2次，第2个月2周1次。每日用抗生素+氢化可的松眼液滴眼常规用抗生素眼液点眼，根据情况用洁霉素眼液不定时做泪道冲洗，部分远道患者未做冲洗，拔管后冲洗，100%冲洗通畅，在定期来院复诊及信访中，拔管后随访时间最长10年，最短3个月，失访病人不在这30例内。
2 结果
2.1 疗效标准 以拔管后3个月评定疗效。治愈：症状消失，冲洗泪道通畅。好转：溢泪减少，冲洗泪道通而不畅。无效：溢泪或流脓症状无改善，冲洗泪道不通。
2.2 疗效 对30例泪小管断裂道行泪小管断裂吻合后双泪小管环形泪道插管，全部病例均得到6个月～2年的随访，置管1～６个月拔管，结果：治愈28例，好转1例，无效1例。其中1例15天自行拔管，前期泪道冲洗通畅；但1年后阻塞。另1例距下泪点2mm处断裂合并结膜不规则裂伤，泪小点处有肉芽阻塞，但无泪溢，治愈率达93.33%，术后无溢泪现象，下泪道冲洗通畅。29例术后(拔管前)溢泪症状明显减轻，总有效率达96.66%。
3 讨论
眼睑内眦部外伤多伴有泪小管断裂，如果忽视了对泪小管断裂的修复，将致终身溢泪。泪小管断裂吻合术方法很多，随着我们对显微外科技术的不断深入研究，手术显微镜下泪小管断裂吻合术是近些年常用的方法。这种方法大大减小了手术的复杂性，解剖路线清晰，泪小管鼻侧断端定位准确，手术时间短。同时又不必做泪囊切开，减小了对泪囊及泪小管黏膜的破坏，避免了瘢痕收缩所致的泪道狭窄，维持了原来的生理结构和功能，可提高手术成功率。
3.1 手术麻醉 本组手术应用眶内部球周麻醉，进针深度约10mm。麻醉效果良好。避免了局部浸润麻醉所致组织水肿使寻找泪小管断端困难，1%麻黄素液棉片置放于患侧鼻道，以收敛鼻下甲和麻醉鼻黏膜。
3.2 手术关键 泪小管断裂以青壮年为多，为此迫切需要恢复泪道功能。泪小管断裂吻合术以重建泪道功能为目的，泪小管断裂吻合术最关键的一步是寻找鼻侧断端［１～６］。以往有许多泪小管断裂后的吻合方法，诸如泪囊切开法吻合泪小管、用美蓝或牛奶自上泪小点注入后寻找下泪小点断端等方法［７］。上述方法由于各自有自己的一定局限性，如泪囊切开法操作复杂手术损伤大；猪尾针寻找断端法有的病人没有泪总管而寻找失败；美蓝或牛奶自上泪小点注入后往往在下泪小点断端处大面积着色而不能准确找到断端的位置，使得吻合成功率不能令人满意。笔者体会最深的是直观法。在手术显微镜下(一般6倍即可)进行，显微镜具有放大倍率高照明强度大，视线集中，焦点易调整，双目立体，操作方便等优点，易于找到陷入组织的泪小管断端，其在泪小管吻合手术中的应用降低了手术难度。寻找下泪小管断端的方法有多种，最常用直视法和试探法。先止血后，将泪道探针从下泪点进针，颞侧断端出针，按解剖复位，估计鼻侧断端口的位置，泪小管颞侧断端在3mm以内者退缩程度轻，在显微镜直视下容易寻找且置管容易。大于6mm者退缩较明显，尤其挫裂伤者其相应部位存在潜行伤口，泪小管断端不在皮肤结膜伤口所决定的平面，而在潜行伤口内，应充分止血，分层仔细寻找，多能发现有淡粉色、喇叭口状的管腔组织，找到后经注水证实，再插入泪小管插管。如遇不规则的挫裂伤口，尤其是颞侧断端裸露较长呈锥形时，鼻侧断端位置较深，很难寻找，此时用拉钩暴露好伤口，将显微镜焦点下移至伤口内鼻侧，用棉签压迫泪囊下端，自上泪点注水，即可出现明显的“泉涌”现象。显微镜聚焦于“泉涌”处，便可见到淡粉色的喇叭口样鼻侧断端。本组30例全部用此法找到。
3.3 植入义管 手术中以硅胶管作为对泪小管管壁的支撑和对泪小管断端的牵引，大大提高了泪小管断端吻合的可操作性，下泪小管较细，管径只有0.5～0.8mm，扩张后可达1.5mm，为便于两端对位缝合，防止愈合过程中瘢痕收缩而引起管腔狭窄或阻塞，必须放置支撑物。可作支撑物的材料常用的有缝线、输液管、硅胶管等。笔者采用的是成都晨光硅材料研究所生产的直径为0.7mm的医用硅胶管，它粗细适中，取材方便而经济，有一定韧性，便于插入泪道，它无刺激，无毒副作用，故不失为理想的支撑物。泪小管外伤断裂，泪液易积聚于内眦部，伤口长期受泪液浸泡常愈合不良，故嘱患者平时向患眼侧卧位，使泪液流向颞侧，有助于伤口干燥愈合，双环形硅胶管植入后外观不受影响，病人无明显不适，无长期戴管生活不便。
3.4 断端吻合 手术全程均在显微镜下进行，大大减小了不必要的手术创伤，特别对泪小管周围组织的损伤，可避免影响术后泪小管的泪液引流功能。一般认为［８，９］，泪囊部的眼轮匝肌(即Homer肌)呈螺旋状插于泪小管水平部上皮下结缔组织，如果将泪小管与周围组织分开，就会损伤泪小管或形成瘢痕，因而牵引扭曲泪小管，阻碍泪液导液，手术时解剖的层次要清晰分明，勿损伤内眦动静脉，以免出血而妨碍手术操作，若发生出血应及时用双极电凝或热凝止血。做泪小管解剖分离时，因泪小管的管壁很薄，衬以复层上皮，上皮下结缔组织富含弹力纤维，具有伸展性。故切忌将泪小管与其周围组织完全或强行剥离，以免造成管壁破裂，或组织瘢痕收缩而扭曲小管阻碍泪液的导流，皮肤创口要分层对合，缝线应松紧适度，否则会造成内眦畸形愈合而影响外观。术后7天开始每日活动支撑管以减小瘢痕收缩所致的吻合口狭窄。笔者是全部采用直接缝合法，术后愈合良好，未出现管道狭窄等并发症。笔者体会：因伤口眼睑裂伤口张力较大对颞侧断端长者，可先用丝线固定管周组织1针，以减少吻合时张力，吻合时按血管吻合方法，一侧缝针从外面穿人管腔，另一侧从管腔穿出，结扎后使断唇略向外翻，以保持腔内最大空间；若两断端张力较大，可只缝合管周组织，不吻合管壁；或先用3-0、5-0黑丝线缝合部分管周组织，以减少吻合时张力，再用10-0或8-0尼龙线缝合管壁，最后再用丝线缝合剩余部分管周组织，缝合方法以泪小管损伤情况来定。
3.5 拔管及冲洗 术后3个月拔管为宜［１０］，过早拔管可出现吻合口瘢痕收缩致狭窄，术后泪道狭窄，影响手术效果。各家对支撑物留置时间意见不一，认为新鲜伤口1个左右即可拔管，陈旧性伤口可适当延长，甚至可长达6个月。但支撑物留置时间过长因异物刺激，可致伤口处肉芽增生进而影响手术效果，拔除支撑导管后，冲洗泪道是必要的，对冲洗阻力大的患者笔者用较粗的冲洗针头向泪道内注入含有皮质类固醇的抗生素眼膏或眼用粘弹剂，有利于下泪小管通畅，对防止感染、减轻吻合口和泪道组织水肿及炎性反应，防止吻合口狭窄有一定效果。由于甲基纤维素是一种等张的眼用粘弹剂，具有粘弹滑润、无毒、能自行分解和便于推注等特性。因此，泪道内注入甲基纤维素作为泪道充填剂，可起到扩张泪道、保护创面、防止粘连的作用。拔管后冲洗泪道：拔管后第1个月每周2次，第2个月2周1次。
总之，眼睑裂伤、泪小管断裂是常见的眼外伤，虽然不需要高科技手段诊治，但其治疗效果直接关系到病人的生活质量，仍需及时正确诊治。
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作者单位：409900 重庆，重庆市秀山县人民医院
(编辑：齐 永)