布比卡因腰麻－硬膜外联合麻醉在剖宫产中的应用

     近年来，腰麻－硬膜外联合阻滞（CSEA）已较多应用于产科，它克服了硬膜外阻滞诱导时间长，阻滞不完善的缺点，综合了腰麻和硬膜外阻滞两者的优点，发挥作用快，效果确切，肌松充分，且不受手术时间长短的限制，硬膜外导管还便于手术后镇痛使用。本文就不同剂量布比卡因腰麻－硬膜外联合麻醉在剖宫产中的应用进行观察，现分析报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  ASA Ⅰ～Ⅱ级剖宫产产妇45例，其中术前合并重度子痫前期2例，合并妊娠甲亢1例，前置胎盘4例，臀位7例，横位2例，胎儿宫内窘迫9例，滞产12例，双胎妊娠2例，过期妊娠1例，余无特殊。年龄23～40岁，体重53～82kg，身高155～165cm，妊娠周数33～43周。

    1.2  麻醉方法  不用术前药，45名产妇随机分为A、B、C三组。麻醉前输注复方乳酸钠液。左侧卧位，均经L2～3间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后导入腰麻针，可见有脑脊液溢出，A组15例在蛛网膜下隙予0.75%布比卡因1.5ml（11.25mg），B组15例予0.5%布比卡因1.5ml（7.5mg），C组15例予0.5%布比卡因2ml（10mg）。注药时间10秒，腰麻针尖斜口向上。拔出腰麻针后置入硬膜外导管，然后平卧。以针刺法测定阻滞范围。常规面罩供氧，此后根据术中情况决定是否加用硬膜外阻滞：（1）腰麻能完成的手术无需用；（2）术前腰麻平面不够，低于T10则及时并用硬膜外阻滞；（3）术中腰麻平面减退，并用硬膜外阻滞。麻醉中若收缩压低于30%或90mmHg，静注麻黄碱10mg。若心率低于60次/min，静注阿托品0.5mg。取出胎儿后，若病人牵拉不适可辅用Dolantin50mg或氟哌啶2.5mg。

    1.3  监测  观察并记录入室BP、HR，麻醉后第1、5、10、15、20min的BP、HR，麻醉阻滞最高平面，腰麻阻滞最长维持时间，新生儿1min和5min Apgar评分。

    1.4  统计学分析  计量资料以均数±标准差（x±s）表示，用t检验进行统计学处理。

    2  结果

    三组不同时间心率（HR）、血压（BP）变化见表1，术中发生低血压使用麻黄碱，A组10例（66%）B组7例（46.6%），C组9例（60%）。多于注药后10～20min发生。B组1例腰麻后20min发生心率缓慢，低于60次/min，予阿托品0.5mg静注后心率回升至73次/min。

    最高阻滞平面：A组为T5～10，中位数T7～8；B组T6～10，中位数T8；C组T4～10，中位数T7。

    腰麻阻滞的最长维持时间：A组为87.50±27.50min，１例因平面偏低而在腰麻后15min经硬外导管追加2％利多卡因2ml后完成手术。B组为80±30min，4例因平面偏低而在腰麻后30min追加麻药。C组为82.50±22.50min。  新生儿1min和5min Apgar评分：无明显统计学差异。    不良反应：术中出现寒战A组2例。呼吸困难C组2例，经面罩供氧扶助呼吸后逐渐缓解。无恶心、呕吐，术后随访未见头痛发生。    表1  不同时间HR、BP的变化  

    3  讨论

    近年来我国剖宫产率显著提高，而大多数产科手术属急症性质，对麻醉要求既要保证母胎安全，又要满足手术要求。1981年Brownriedge首先将腰－硬膜外联合（CSEA）技术用于产科麻醉［1］，成为一种新型椎管内麻醉方法。腰麻－硬膜外联合麻醉起效快，用药量少，肌松好，可术后镇痛，是值得推广应用的一种麻醉方法。

    CSEA的潜在问题有：（1）脑脊液不出，一时又无法找到原因，可将硬膜外穿刺进行调整［2］，若仍未见有脑脊液流出，必要时可改做硬膜外阻滞。（2）硬膜外导管置入蛛网膜下腔是CSEA的最大危险。3组病例虽未见有这类意外发生，但曾有文献报道硬膜外导管置入蛛网膜下腔，因及时发现而避免意外。因此，首次经硬膜外导注药前应回抽，确认是否在硬膜外腔，一旦发现有脑脊液流出，可改行连续腰麻。（3）麻醉平面的调整是另一值得注意的问题。影响蛛网膜下腔阻滞平面调节的因素很多［3］，若穿刺间隙、病人身高、针尖斜口方向基本确定，则病人体位、注药速度、麻药比重、剂量、浓度、容量则成为调节麻醉平面的重要因素。重比重液向低处移动，轻比重液向高处移动。注药后一般应在5～10min内调整病人体位，超过此时限，药物已与脊神经充分结合，体位调节作用就会无效。一般而言，注药速度愈快，麻醉范围愈广，反之，麻醉范围愈小。平面过低或过广都不易取得理想的麻醉效果。子宫收缩受T5～10交感神经运动纤维支配，子宫体的感觉神经由T10～L2神经支配，阻滞平面达到T10～T8即能满足手术要求。控制麻醉平面不超过T8，宫缩痛可获解除，宫缩无明显抑制，腹壁肌肉松弛，对胎儿呼吸循环无抑制。A组与B组各有1例和4例因平面低于T10而需要在腰麻30min内经硬膜外导管追加麻药，可因容量效应而使阻滞平面升高［4］，完成手术。另外，C组出现2例呼吸困难，经测试平面达到了T4，经予面罩加压供氧才逐渐缓解。因此，麻药注入蛛网膜下腔后，要在很短时间内主动调节和控制麻醉平面达到手术所需范围，又必须避免平面过高。这不仅关系到麻醉成败，且与病人安危有密切关系，是蛛网膜下腔阻滞操作技术中最重要的环节。

    3组病例均有程度不等的低血压发生率，我们认为这类血压下降主要是由于交感神经被阻滞后，小动脉扩张，周围阻力下降，加之血液淤积于周围血管系，静脉回心血量减少，心排血量下降所致。血压下降程度，主要取决于阻滞平面的高低，但与病人心血管功能代偿状态以及是否伴有高血压、血容量不足或酸中毒等病情有密切关系。处理上首先考虑补充血容量，快速输液，必要时静注麻黄碱或多巴胺。

    新型腰麻针的低头痛率是CSEA得以广泛应用的原因之一。3组产妇无1例发生术后头痛，可能与其铅笔尖样针头可减轻穿刺时对硬脊膜的损伤，加之针细使脑脊液外漏减少有关。

    3组产妇间新生儿1min和5min Apgar评分无明显统计学差异，说明本文所使用的剂量与浓度对母婴来说是安全的。

    【参考文献】

    1  Brownriedge  P．Epidural and subarachnoid analgesia for elective caesarean section．Anesthesia，1981，36：70.

    2  李忠田，王学斌，杨学锋，等.腰-硬联合阻滞穿刺中无脑脊液流出的原因分析.临床麻醉学杂志，2002，5：268.

    3  刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1995，584.

    4  杜健儿，邓小明，徐美英，等.联合椎管内麻醉时硬膜外注药升高阻滞平面的机制研究.临床麻醉学杂志，2000，5：233.

      作者单位： 543000 广西梧州，梧州市红十字会医院麻醉科

　  （编辑：齐  永）