点击显示 收起
【摘要】 目的 研究不同剂量甘露醇的降颅压作用。方法 39例脑室出血病人随机分成2组。研究组给予20%甘露醇250ml每6h静点1次， 对照组20%甘露醇125ml每6h静点1次。记录给药前和30min后颅压值，计算颅压降低值。结果 3天内死亡8例，研究组2例，对照组6例。其余研究组患者颅压降低平均值为25cmH2O，对照组颅压降低平均值16cm水柱。对每组用药前后颅压降低值和两组间颅内压力降低值进行比较。结论 使用20%甘露醇250ml 30min后颅内压力降低非常显著，使用20%甘露醇125ml 30min后颅内压力得到降低，20%甘露醇250ml的脱水作用强于125ml。
【关键词】 甘露醇； 降颅压；脑室出血
Investigation of the effect of mannitol of different dosage on reducing the intracranial pressure
TAO Yu-hong，ZHAO Ying-zhi，GAO Rong-lan，et al.
Department of Pharmacy， and Department of Neurosurgery， Jilin Provincial Qianwei Haspital，Changchun 130012， China
【Abstract】 Objective To investigate the effect of reducing intracranial pressure with mannitol at different dosage.Methods 39 patients were randomly divided into 2 groups: patients of investigated group， which were given 20% mannitol 250 mL each 6 hours； Patients of contrasted group， which were given 20% mannitol 125 mL each 6 hours. Record intracranial pressures before given the medication and 30 minutes after the treatment， and calculate the reduced value of intracranial pressure.Results Eight persons died in 3d: 2 patients were in investigated group， 6 patients were in contrasted group. The intracranial pressures of the rest of investigated group were reduced to 25 cm H2O on average and the rest of contrasted group were reduced to 16 cm H2O on average.Contrast the reduced value of intracranial pressure of the each group before given the medication and after the treatment. At the same time， contrast the reduced value of intracranial pressure between the two groups.Conclusion 20% mannitol 250 ml is remarkably effective on reducing the intracranial pressure in 30 minutes. 20% mannitol 125 ml is effective on reducing the intracranial pressure in 30 minutes， but 20% mannitol 250 ml is more effective than 20% mannitol 125 ml.
【Key words】 mannitol； reduce intracranial pressure； cerebral ventricular hemorrhage
颅内压（ICP）升高是脑出血和重型颅脑损伤患者病情加重和死亡的主要原因。降低ICP是减轻继发性脑损害的主要措施。降颅压药物中甘露醇的应用最为广泛，在临床工作中，尤其是对老年患者的甘露醇用量方面存在争议。针对这一问题，笔者对本院1998年6月～2005年8月的39例脑室出血患者使用不同剂量（125ml和250ml）甘露醇的进行治疗，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 39例患者，男25例，女14例，平均年龄58（58±12）岁: 全部病例均以头痛、呕吐、意识障碍急性起病。经CT检查确诊为脑室出血，其中原发性脑室出血16例，继发性脑室出血23例。
1.2 治疗方法 对39例脑室出血病人随机分成2组。全部实施脑室外引流手术，术后3天内予以速尿20mg每日4次静推，止血、抗感染、营养神经药物治疗。研究组给予20%甘露醇250ml每6h 1次静点，对照组20%甘露醇125ml每6h 1次静点。分别从脑室外引流管读出并记录患者术后3天内每次静点甘露醇前和结束后30min的颅压值，计算颅压降低值。因脑室外引流管均固定在高于脑室水平13cm，颅内压力高于此数值脑脊液将直接被泵出，所以用药前后颅内压值不会超过13cmH20。
1.3 统计学处理 数据以平均数±标准差表示，组内比较采用t检验，组间比较进行方差齐性分析后进行t检验。
2 结果
39例患者在术后3天内死亡8例，其中研究组2例，对照组6例，存活病例（研究组16例，对照组15例）给药前后颅内压值和差值如表1，给药前后颅内压降低值组内比较，进行t检验：研究组：t=12.5，ν=15，Ｐ<0.001，对照组：t=4.131，ν=14，0.001<Ｐ<0.01。说明研究组给药前后颅内压差异存在显著性，对照组给药前后颅内压存在差异。2组颅内压降低值进行组间比较，首先进行方差齐性检验， F=3.51>2.43（F0.10（14，15）），说明方差齐后，进行t检验（t=2.1035，ν=29）Ｐ<0.05，有统计学意义，说明2组颅内压降低值存在明显差异。
表1 不同剂量甘露醇的降颅压作用 （略）
3 讨论
对于脑出血和重型颅脑损伤患者减轻脑水肿和降低ICP，渗透性脱水剂是临床治疗的首选［1］。其中甘露醇的应用最为广泛，其主要机理是通过迅速提高血浆渗透压使脑组织脱水而降低颅内压，甘露醇还可通过暂时性增加血流量和氧转运使脑动脉收缩，脑血容量减少，通过抑制脑脊液分泌，使脑脊液容量减少，降低颅内压［2］。且本身经肾小球过滤后很少被肾小管再吸收。有渗透利尿作用，使组织内（眼、脑、脑脊液等）进入血管内，减轻水肿，降低眼内压、颅内压和脑脊液及其压力。快速静注后5～10min发挥作用，30～40min作用达高峰。维持时间95～300min，多数在120～80min后颅内压恢复至用药前水平，个别患者达300min［3］。
甘露醇虽然有一定利尿作用，但它的利尿作用远远不够，而速尿主要是通过快速增加尿量提高血浆渗透压而起到降颅压的作用。其主要是用于辅助高渗性脱水剂的降颅压作用，以减轻心脏负荷，促进代谢产物排泄，另外，速尿亦能有效地减少脑脊液的分泌而起到降颅压的作用。甘露醇使用15min后再使用速尿可产生最明显和最持久降低ICP的效果［3］。有报道甘露醇和速尿协同作用疗效优于单独使用甘露醇［4］。所以本组在使用甘露醇降低颅内压同时使用速尿进行协同作用。
甘露醇为大分子物质且需要快速静点，有报道称全量（即1g/kg）甘露醇比半量（即0.5g/kg）甘露醇更易引起颅压的反跳性升高，应以半量并且间隔时间不超过4h 为宜［5］。临床上为减轻心、肾负担和反跳现象，部分医生提倡对老年，尤其是心肾功能不良的患者使用小剂量甘露醇（20%甘露醇125ml）进行治疗。但是，有报道称低剂量甘露醇无价值，不能起到真正治疗原发性颅内出血的目标效果［6］。而Marshall等报道不同剂量的甘露醇间隔同样的时间，小剂量（0.25g/kg）大剂量（1g/kg）治疗后ICP降低程度没有差异［7］。根据本组观察结果，使用20%甘露醇250ml 30min后颅内压力降低非常显著，使用20%甘露醇125ml 30min后颅内压力也可得到降低，但20%甘露醇250ml的降颅压作用强于125ml。
本组通过脑室出血患者侧脑室穿刺引流方法直观的测量出了颅内压力的即时变化，结果准确，具有较大的实用价值。但由于治疗需要，脑室外引流管均固定在高于脑室水平13cm，颅内压力高于此数值脑脊液将直接被泵出，对使用甘露醇后的颅内压力增高的情况将不能准确获知。并且对不需要进行脑室外引流的其他引起颅内高压的情况尚需选择其他方法进一步研究。
尽管甘露醇具有引起肾功能改变甚至急性肾功能衰竭的可能性［3］，但颅内高压得不到有效控制是病情恶化的最重要原因。从本组试验看，甘露醇的剂量与降颅压作用密切相关，对急性颅内压增高患者笔者仍然主张使用大剂量（20%甘露醇250ml每6h 1次）协同使用速尿（20mg每日4次静推，每次甘露醇使用15 min后静推）的方法。
【参考文献】
1 Broderick JP， Adams HP Jr， Barsan U， et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council， American Heart Association. Stroke， 1999， 30（4）: 905-915.
2 Winkler SR， Munon-Ruiz L. Mechanism of action of mannitol . Surg Neurol， 1995， 43（1）: 59.
3 刘其强， 党可营， 李改芹.甘露醇与速尿在重症脑损害时降颅压作用的比较.中国综合临床， 2002， 18 （10）:892.
4 冯殿福，宋梅英，王风章.甘露醇与甘露醇加速尿降颅压疗效观察.现代康复， 2000， 4（11）:37.
5 李维平，黄国栋，王建中，等.重型颅脑损伤患者甘露醇、速尿和白蛋白降颅压作用的临床观察.中华神经医学杂志， 2005， 4（4）:377.
6 王佳伟.治疗原发性颅内出血 低剂量甘露醇无价值.中国医学论坛报（神经专科），2005-12-15（15）.
7 Marshall LF， Smith RW， Rauscher LA， et al. Mannitol dose requirements in brain injured patients . J Neurosurg， 1978， 48（2）:169-172.
作者单位： 1 130012 吉林长春，吉林省前卫医院
2 150000 黑龙江哈尔滨，黑龙江省森工总医院神经内科
（编辑：罗 彬）