点击显示 收起
泄泻，又称腹泻。它是以大便次数增多，粪质清稀，甚至如水样为特征的病症。其形成每由感受外邪，或饮食所伤，或情志失调，或体虚久病等，导致小肠受盛、大肠传导失职，水反为湿，谷反为滞，清浊不分，合污而下，致成泄泻。《景岳全书·泄泻》谓：“泄泻之本，无不由于脾胃”，《罗氏会约医镜·泄泻》亦谓：“泻由脾湿，湿由脾虚，”明确指出泄泻的主要病位在脾胃大小肠，主要病理因素为湿，发病关键在于脾虚湿盛。故泄泻的治疗当以运脾祛湿为原则。临床施治则根据病因之异，患者个体之别，以及病理变化的不同而予随证施治。施治之法，历代医家都有着精辟的论述和丰富的经验总结。诸如疏表化湿，温中健脾，燥湿和中，清热利湿，消食导滞，补中益气，升清举陷，温补脾肾，抑肝扶脾，涩肠止泻等，都从不同的辨证角度，其解表一法，本是开泄腠理，疏散外邪，治疗表证的主要治法，它用于泄泻治疗，则又能具助脾祛湿之功而获满意疗效，今就其证治机理浅析如下。
1 解表祛邪，逆流挽舟
解表法在泄泻治疗中的应用，是用治外感泄泻兼夹表证的治疗方法。它针对感受外邪入侵，如寒、湿、暑、热束于肌表而又导致脾胃受病之泌别失司，水谷并入大肠而成之泄泻证，一则疏散表邪，使在表之邪气速从表解，及时减轻病势，防止外邪继续内传之变；再则使邪从外入者，仍从外出，利于脾胃升清降浊功能的恢复，意同治痢之“逆流挽舟”。故南宋张从正《儒门事亲》一书中，列专篇《凡在表者皆可汗式》指出：“风寒暑湿之气，入于皮肤之间而未深，欲速去之，莫如发汗。”并认为飨泄不止，日夜无度，完谷不化，脉见浮大而长，身表微热者，都可用“汗法”治愈。因此临床证见外感寒湿，损及脾胃之寒湿泄泻，治当解表散寒，芳化湿浊，方用藿香下气散，药用藿香、苏叶、白芷、桔梗外散风寒，内化湿浊，配伍半夏、陈皮、白术、茯苓燥湿健脾，理气和中。若表证显著，更加荆芥、防风，或用荆防败毒散煎服。又如暑湿留连，症见恶寒发热，胸闷泛恶，腹痛泄泻，治宜祛暑解表，化湿和中，方用香藿饮加减。其治都体现了解表祛邪，化湿和中，使表邪得解而里气因和，攘外安内，脾胃升降得司，则泄泻自解。
2 解表宣肺，调整治节
《素问·阴阳应象大论》说：“肺主皮毛。”皮毛，为一身之体表，是机体抵御外邪侵袭的第一屏障。外邪袭表，首犯皮毛，风寒外来，则卫气郁滞而肺气失宣。由于肺的宣发作用和肃降作用是相反相成的矛盾运动，它们在生理上相辅相成，在病理上相互影响。风寒外束之泄泻证，当外邪侵犯皮毛时，因卫气郁滞而影响肺气之宣发，从而亦使肺气肃降受损。肺的宣肃失调，则影响肺的呼吸调畅和对机体津液代谢的通调，以及肺主气、朝百脉、助心运血等“肺主治节”的功能作用，而肺主治的功能作用是对全身的呼吸运动，水液代谢和气血运行都起着治理和调节作用的肺功能的高度概括。由于风寒外束之泄泻证存在了对这一生理功能的影响，从而也导致相应的病理变化，其主要表现为：一是“肺为水之上源”，肺对“脾气散精，上归于肺”的津液，不能正常宣肃，行水不利，则水湿内渍，加重湿邪为患。二是治节失调，造成呼吸和气血运行不畅，则机体抗病能力低下，影响泄泻的向愈转归。如是治以解表发汗，启皮毛之郁闭，通过改善肺气的宣肃功能，来实现肺的正常治节，则呼吸匀和，气机调畅，有助于全身的气、血、津液的正常运行，具有增强机体抗病能力和促进病变恢复等作用。又肺合大肠，肺经下络大肠，二者的经气相互影响，通过改善肺循环和肺功能，则能促进肠道的病灶清除，提高泄泻的治疗效果。故临床对肺热壅盛、移热于大肠而致的泄泻，宗朱丹溪“当治上焦”之说，治以清宣肺热能愈大肠之泻。
3 解表发汗，化湿利湿
泄泻为病，湿邪是主要的病理因素。《素问·六元正纪大论》说：“湿胜则濡泄。”汤鸣、溺少、大便溏泄，皆由湿矣。故祛湿既是治泻的原则，也是施治的重点。
湿有外湿、内湿之分。外湿常自外感而受，侵袭肌表。内湿每由脾失健运，水湿停聚。内外之湿虽有所别，但在发病过程中常相互影响，相招为患。外湿去则有利于内湿的运化，内湿除有利于外湿的散发。祛湿之法，仲景《金匮要略·痉湿喝病脉证治》云：“若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。”《水气病脉证并治》云：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”强调微微发汗和利小便是祛湿的主要方法。
解表法，针对湿滞肌表的泄泻之证，不但能直接疏表祛湿，同是还能通过恢复肺的正常宣肃功能，而“行水”利湿，具有两解内、外湿邪之功。清·罗国纲《罗氏会约医镜·论湿证》指出：升阳风药可以使阳气升腾而祛散湿邪，他说：“宜用升阳风药，兼实脾土，乃为精工。论曰：湿淫所胜，风以平之。又曰：下者举之。得阳气升腾而愈是也”。
至于“行水”利湿，是指肺的通调水道功能，在宣发和肃降两方面的生理作用下，使全身水液运行的道路通畅和调，一方面向上向外宣发，另一方面向内向下肃降，通过代谢后，经肾的气化作用，化为尿液由膀胱排出体外。解表宣肺，以改善的通调水道的机理作用，前段已从生理病理角度作了分析，此则从病因角度而言，针对湿邪为患，能通过开宣肺气而通利水湿。所谓上窍开则下窍自通，即“提壶揭盖”之法。水湿内停，治当渗利，古云“治湿不利小便，非其治也。”但当表邪郁束，水湿内渗之泄泻证，由于存在卫表失宣的病机，没有正常的宣发，也就不可能有正常的肃降，则多有水道不通，气化不行而利之不利者，此时治当启上闸，开支河，注重加入开宣肺气之品，如桔梗、荆芥之类，小便往往易于通利。正如叶天士《临证指南医案》指出：“用开肺气，佐淡渗，通膀胱，是即启上闸，开支河，导水势下行之理。”小便通利，一则水湿能由下出，助脾运湿，而泄泻得止。再则利小便以实大便，提高泄泻的治疗效果。
综上可见，解表法用于泄泻的治疗，主要是用治泄泻而兼外邪束表的证候。其证治机理是通过解表宣肺开泄腠理，一则驱邪外出解除受病之因；二则改善肺气的宣肃功能，增强肺对全身的主气、司呼吸和通调水道的生理作用，从而调整全身“治节”，促进病变恢复；三是化湿利湿，助脾湿之运化，湿去而泻自止。故解表法在泄泻的治疗中，审证明确，其对因、对机、对证都具有明显的疗效。
作者单位： 404600 重庆奉节，奉节县医学会
（编辑：齐 永）