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随着制药工业的发展，药物品种不断增加，新剂型不断推出，临床用药日见复杂，多种药物合用已是常见的现象，因此合理用药，减少或降低药物的有害作用是保证患者疗效和用药安全的关键，药师的使命是提供直接的、负责的与药物有关的关心照顾，随着经济的发展和医疗保健需求的提高，医院药学作用的内涵已发生了变化。结合实际，我院从2003年起开展了临床药学服务，现总结如下，供同行参考。
1 日常工作方法
1.1 药师下临床，加强合理用药 坚持每天参加医生的查房，处理查房发现的问题，与医生相互沟通，彼此提高。在查房过程中能更加及时地发现药物不良反应，与医生共同讨论分析，减少药源性疾病的发生。一住院患者患支气管扩张并发感染有咯血症，住院后用头孢哌酮抗感染，咯血未能控制，通过查房，临床药师介绍头孢哌酮结构中含有疏甲基四氧，其侧链有抑制凝血酶原羧化作用，导致凝血酶原活性降低，长期应用该抗菌药物可抑制维生素K再循环所需要的环氧化物还原酶，因此有咯血现象者不适合用头孢哌酮，建议用舒氨新加服维生素K，结果，患者咯血及感染都得到了控制，使我院的合理用药水平得到了提高。
1.2 处理输液中药物配伍问题加强药物不良反应监测 患者，男，77岁，因脑出血昏迷来我院就诊，输液处方5%GS500ml、止血芳酸0.6g、奥美拉唑40mg，2h后发现液体变成淡棕色，立即停药。分析：奥美拉唑性质不稳定，在酸性环境下产生化学变化，生成棕色和沉淀，5%GS pH3.2～5.5是酸性溶液，止血芳酸pH3.2～4.0是酸性药物，属于配伍禁忌，改为奥美拉唑加入0.9%NaCl注射液(pH6.8～7.0)中。
1.3 开设咨询窗口，为患者提供药学服务 药物咨询更能反映我们的药学水平，一高血压合并脑出血的后遗症患者，长期服用硝苯地平缓释片，出现踝部水肿，向我们咨询后换用转换酶抑制剂，水肿消失。一患者长期服用泼尼松引起胃部不适，按医嘱加服硫糖铝、雷尼替丁，症状并不改善，经询问才知其将硫糖铝、雷尼替丁一起于饭前服下，饭后服激素，对此我们的解释是硫糖铝需在酸性下发挥作用，故服本品前至少半小时不得服制酸剂，而患者却同时服H2受体拮抗剂，患者不了解药理作用，我们建议他饭前半小时服硫糖铝，早上8点左右服激素，而雷尼替丁一日剂量宜在睡前一次性口服。改用正确的服药方法后，药物治疗效果明显改善。还有些患者不注意药物与饮食的关系，导致治疗效果不佳，一痛风患者，血尿酸一直降不下来，后经询问才知因血色素下降，饮食中多加了菠菜、豌豆，正是因为这两种蔬菜（含嘌呤较多）的缘故才使血尿酸居高不下，我们建议改用其他的补血饮食和药物，即保证血色素正常，又改善痛风症状。
2 几点体会
以上都是我院开展临床药学服务后较为典型的实例，是一个良好的开端，所以为了今后药师工作的方便，目前各位临床药师的首要任务是帮助解决实际问题，同时尽快提高自己的专业水平，让临床医生接受临床药师的工作，然后再深入地参加临床用药，避免不合理用药，防止滥用药物，提高药物治病水平和医疗质量。目前我国大部分医院无临床药师的编制，建议各级医院药剂科抽调大专以上学历的青年药师在各药房和临床从事药学工作，定期轮流，培养出适合中国国情的临床药师。
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(编辑：石 岚)