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类风湿性关节炎（RA）是一种常见的慢性炎症性自身免疫性疾病，其发病机制不明，普遍认为与免疫功能紊乱有关，尚无满意的治疗方法。来氟米特（LEF）是一种新型的免疫调节剂，可有效地治疗RA，副作用较少，病人可耐受，然而本院在治疗RA时曾发生1例严重并发症，现报道如下：
患者，男，47岁。因多关节肿痛僵10年于2004年4月11日入院。10年前初有双膝疼痛，继有双手近指、掌指关节肿痛，5年前有双肩疼不能上举；颞颌关节痛，张口受限；双肘疼，伸展受限；2年前伴有低热，手足关节变形，行走困难。入院查体：体温37.2℃，血压130/80mmHg，贫血貌，皮肤、黏膜无黄染、皮疹及皮下结节，浅表淋巴结未触及肿大，咽无充血，扁桃体不大，双肺未闻及罗音，心率76次/min，律齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾未扪及，肝区、肾区无叩痛，拄拐行走，不能下蹲，双肩疼痛，抬举困难，双腕疼痛，压痛，伸屈受限；双手指尺偏，显鹅颈畸变，握不住拳，近指关节（PIP）、掌指关节（MCP）肿、痛、压痛，膝、踝关节肿、痛、压痛，伸屈受限。辅助检查：血常规：白细胞（WBC）5.0×109/Ｌ，血红蛋白（Hb）98g/L，红细胞（RBC）3.39×1012/L，血小板（PLT）201×109/Ｌ，尿常规正常，类风湿因子（RF）546u/ml，血沉（ESR）103mm/h，电解质、肝功能、血糖、尿素氮（BUN）、肌酐、血尿酸正常，总蛋白70g/L，白蛋白（ALB）39g/L，抗核抗体（ANA）、抗dsDNA抗体、抗ENA抗体均（－）。X线：两肺未见病变，心膈正常，双腕诸骨融合，双手近指关节间隙狭窄，关节面虫蚀样破坏，双膝关节间隙狭窄一致，软组织影肿胀。腹部常规B超：未见异常。入院诊断：类风湿性关节炎并贫血。4月13日给予克痹康中药制剂［1］ ，LEF 50mg/d，3天后改为20mg/d，瑞普乐0.1g，2次/d，治疗2周各关节肿、痛减轻，可去拐杖行走。5月3日出现口腔灼痛，伴左侧颜面及左耳抽痛，因疼痛不能进食、饮水，检查口腔黏膜有4个大小约1cm×1.5cm的溃疡，停用LEF，双氧水稀释漱口，溃疡表面外贴洗必泰口腔溃疡膜，口腔溃疡加重，创面加深增大。5月12日周身疼痛，头颈、面部疼痛明显，关节肿痛加重，精神差，T 38.5℃。实验室检查：WBC 0.5×109/L，Hb 100g/L，PLT 70×109/L，白细胞分类不能测出，尿粪常规、肝功肾功正常，骨髓检查：骨髓增生极度减低，粒细胞明显较少，嗜酸粒细胞增加，淋巴组织细胞增加，巨核细胞、血小板分布明显减少；给予隔离、消毒、抗感染、皮下注射瑞血新（粒细胞集药刺激因子）150μg，2次/d×2d，5月15日查白细胞2.11×109/L，中性粒细胞0.69×109/L，单核细胞0.09×109/L，淋巴细胞1.30×109/L，PLT 24×109/L，继皮下注射瑞血新75μg，2次/d×2d，5月17化验WBC 7.0×109/L，PLT 111×109/L，以后口服升白安56mg 3次/d，肌苷0.4g,3次/d。5月19日化验WBC 10.7×109/Ｌ，PLT 210×109/Ｌ，口腔溃疡愈合，体温正常，继服克痹康中药［1］、萘普生0.3g,2次/d，住院观察半个月，关节症状减轻平稳，化验WBC 7.6×109/L，Hb 100g/L，PLT 232×109/Ｌ，出院治疗。
讨论：根据ARA1987年RA分类标准，该患者RA可诊断，中性粒细胞绝对数低于0.5×109/L时称为中性粒细胞缺乏症（或粒细胞缺乏症）。中性粒细胞减少的程度常与感染的危险性有明显的相关性：低于0.5×109/L时具有很大的感染危险性。患者服药前血常规正常，近期无其他特殊服药史及化学品接触史，该患者出现粒细胞缺乏，推测为服用LEF所致，LEF为新型免疫调节剂，公开发表的临床研究显示LEF是有效和安全的，目前广泛应用于RA的治疗中，不良反应有口腔溃疡，恶心，呕吐，厌食，腹泻，头痛，皮疹，脱发，瘙痒，转氨酶升高，白细胞下降等，较多资料表明，其不良反应较少，且是可逆的，耐受性较好［2，3］，本病例使用粒细胞集落刺激因子效果明显，随诊1年白细胞正常。为减少LEF的副反应，笔者的经验为：前3天不必使用负荷量，出现严重口腔溃疡应及时化验血常规，以及定期监测相关指标如血常规、肝功等。
【参考文献】
1 曹永孝,张凤鸣,刘静,等.克痹康的抗炎、抑制免疫和镇痛作用．中国实验方剂学杂志,1996,2(1):15-19.
2 鲍春德，黄文群，顾越英，等．来氟米特治疗类风湿关节炎双盲随机对照研究．中华风湿病学杂志，2000，4：44-46.
3 吕随峰，肖飞，何培根，等．爱若华治疗类风湿关节炎疗效及安全性．临床内科杂志，2000，17：375-376.
作者单位： 710089 陕西西安，阎良630医院(西安阎良630风湿病医院)
(编辑：若 木)