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COPD急性加重的多数诱因是下呼吸道感染。炎症引起呼吸道黏膜水肿、痰液分泌增多粘稠，加上气道纤毛运动减弱、排痰困难，使气道通气功能进一步下降，导致呼吸衰竭或原有的呼吸衰竭加重。因而积极抗感染是COPD急性发作期治疗的主要环节。要针对病原菌选择敏感的抗生素，并根据患者病情严重的程度给予口服或静脉注射治疗。
1 抗生素的应用指征
稳定期的患者一般不需要使用抗生素治疗。 COPD加重的主要症状是气促加重、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰颜色(或)粘稠度的改变，伴或不伴发热等。部分患者特别是老年患者常常以精神紊乱为主要症状来就诊，这一点应注意。一般来讲，COPD症状加重就是使用抗生素的指征。所使用的抗生素应根据患者所在地致病菌的类型及药敏情况，有针对性地选择。也应考虑每个患者的具体条件不同，所感染的致病菌也存在差异。还要依当地的药品资源条件进行选择。在应用抗生素前，如条件许可，痰细菌培养鉴定及药敏试验，应作为常规的实验室检查项目。以此作为经验治疗后调整抗生素治疗方案的参考依据，但要求所留的痰标本要合格。
2 抗生素的选择
临床上大多数情况是初始治疗时病原菌尚未明确而先行经验治疗，然后依据药敏试验结果做相应调整。初始的经验治疗非常重要。抗生素选择是否恰当，对COPD患者病情的发展和预后有很重要的影响。COPD并发感染后常见的致病菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌、军团菌，还有支原体、衣原体等。常继发于呼吸道病毒感染。因此初始治疗应选用针对以上病原体敏感的抗生素。应引起注意的是，COPD感染同一般的社区肺炎的病原体有所不同；COPD的社区感染中革兰阴性菌的感染很常见，如大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠杆菌属及不动杆菌等，特别是合并支气管扩张者：铜绿假单胞菌的感染亦很常见，在选择抗生素时应给予注意。
轻症患者如年龄小于65岁，无其他系统的基础病，仅有咳嗽、咳痰、痰量增多、发热或者不发热，一般状况较好，可在门诊进行治疗，给予口服或静脉注射抗生素。可酌情选用：(1)青霉素类：阿莫西林、阿莫西林／克拉维酸等；(2)头孢菌素类：二代头孢可选用头孢呋辛、头孢克洛或头孢丙烯，三代头孢可选用头孢他定等；(3)氟喹诺酮类：可选用左氧氟沙星及莫西沙星等。大环内酯类如和其他类联合应用可增强疗效。静脉注射剂可选用左氧氟沙星、加替沙星、青霉素类、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟等，同时应对患者的病情随时进行观察。如口服药效果不好可改为静脉给药，如静脉给药效果不好，病情有加重迹象，应住院治疗。
年龄大于65岁的患者有基础病、呼吸衰竭者，特别是出现意识障碍者应及时收入院治疗。虽然肺功能检查是诊断COPD的金标准，但实际上大部分急性发作期的患者不能耐受此项检查，可参考血气分析结果，结合患者的一些其他资料来判断病情的严重程度。前期住院的患者中有呼吸衰竭(血气分析PaO2>50mmHg，PaCO2<70mmHg,pH＜7.30)者，一般状况尚好，生命体征稳定，血电解质基本正常者，可视为中度感染。对此类患者抗生素的选择覆盖面仍要针对上述的致病菌。可选用：(1)二代头孢菌素单用，或联用大环内酯类抗生素或喹诺酮类或氨基糖苷类抗生素；(2)三代头孢菌素中的头孢曲松、头孢噻肟单用或联用大环内酯类抗生素或喹诺酮类或氨基糖苷类抗生素；(3)氟喹诺酮类单用或联用大环内酯类等。
对有吸入性感染因素的患者，如严重的脑血管病，长期卧床的患者应加用抗厌氧菌药物，给予克林霉素、甲硝唑等静脉注射。
合并糖尿病的患者，易发生葡萄球菌感染，应加抗葡萄球菌的药物,如苯唑西林、克林霉素或万古霉素等。
对有绿脓杆菌感染可能(如支气管扩张、多发性肺囊肿)者，可选用抗假单胞菌的β内酰胺类抗生素，如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等。或广谱β内酰胺类β内酰胺酶抑制剂、如替卡西林/克拉维酸；头孢哌酮/舒巴坦；哌拉西林/他唑巴坦等抗生素。氟喹诺酮类可选用环丙沙星。
对重症呼吸衰竭的患者(血气分析PaO2＜50mmHg，PaCO2>70mmHg，pH＜7.30)，出现意识障碍者，合并多器官功能衰竭者，生命体征不稳定者，严重电解质失调，酸碱失衡者，特别是较长期反复使用广谱抗生素者，应考虑多重耐药的革兰阴性杆菌感染的可能，包括绿脓杆菌的感染：应选用碳青霉烯类抗生素或广谱β内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂如头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦，联用喹诺酮类中的环丙沙星或氨基糖苷类中阿米卡星，如患者有反复使用β内酰胺类抗生素史，考虑有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染可能者，应使用万古霉素或去甲万古霉素。如有真菌感染加用氟康唑口服或静脉注射。
经验用药3天后应对疗效进行初步的评价。如患者症状减轻，血气分析好转，肺内罗音减少，意识好转，说明抗炎有效，可维持初始治疗至少1周，不必更改。否则应考虑原抗生素不敏感或合并未被已用抗生素覆盖的细菌感染，要及时进行调整。如有细菌药敏结果供参考，应及时改用敏感的抗生素。如有持续高热不退也应考虑药物热，或者是多重感染，如真菌、结核菌等。
3 在选择抗生素时还应注意
掌握药物的抗菌谱、药代动力学、不良反应、禁忌证。COPD患者多为老年患者，对药物的代谢能力减低，或有基础病，特别是肝功能减退者，应避免使用经肝代谢，或有肝毒性药物。肾功能减退者，应避免肾毒性的药物，并根据患者内生肌酐清除率调整药量和给药次数。
选择正确的给药方法，适宜的剂量和给药间隔时间，对浓度依赖型药物如氨基糖苷类、喹诺酮类等，可每日1次至2次给药。对时间依赖型药物如：β内酰胺类，可将药溶在100ml液体中，每日分3～4次给药，每次给药时间以0.5～1h为宜。
对孕妇和哺乳期的女性患者，要严格掌握适应证。
作者单位： 626100 四川泸定，泸定县人民医院
(编辑：黄 杰)