腰硬联合麻醉用于下腹部腹腔镜手术的临床观察

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    【摘要】  目的  探讨腰硬联合麻醉用于下腹部腹腔镜手术的临床观察。方法  择期下腹部腹腔镜手术180例，随机分成腰硬联合麻醉组(CSEA)和气管内插管全身麻醉组(全麻组)各90例，对腹腔镜手术中CO2气腹对呼吸和循环的影响进行了对比研究。结果  两组患者BP、MAP、HR麻醉前后变化差异无显著性(P＞0.05)，两组患者气腹后20～30min pH值、PaCO2与气腹前比较，差异均无显著性(P＞0.05)。结论  腰硬联合麻醉用于下腹部腹腔镜手术具有镇痛完善、肌松效果好、呼吸和循环稳定等优点。

    【关键词】  腰硬联合麻醉；腹腔镜手术

     腹腔镜手术麻醉的特殊性在于CO2气腹对呼吸和循环的影响。文献上对硬膜外麻醉和全麻下腹腔镜手术CO2气腹对呼吸和循环影响的比较报道较多。而腰硬联合麻醉用于腹腔镜手术的临床研究比较少。我院自2004年3月采取腰硬联合麻醉用于下腹部腹腔镜手术以来，临床应用效果良好。本文就腰硬联合麻醉和全身麻醉下用于下腹部腹腔镜手术中CO2气腹对呼吸和循环的影响进行了对比研究。现总结如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  择期行下腹部腹腔镜手术患者180例，男97例，女83例，年龄16～68岁，体重42～73kg，无心肺疾患，ASAⅠ～Ⅱ级。手术种类:阑尾切除术50例，疝修补术60例，卵巢囊肿20例，子宫肌瘤30例，宫外孕手术20例。随机分成腰硬联合麻醉组(CSEA组)和气管内插管全身麻醉组(全麻组)各90例。

    1.2  麻醉与CO2气腹方法  两组患者术前30min肌注鲁米钠100mg、阿托品0.5mg，入手术室后常规开放静脉输液。CSEA组：于T12～L1间隙行硬膜外穿刺，成功后向头侧置管3～4cm，不注药。然后于L2～L3间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后，将27#笔式腰穿针缓慢通过硬膜外针内腔穿刺至蛛网膜下腔，见脑脊液回流通畅后，注入重比重局麻药2.5ml（局麻药配方为1%盐酸罗哌卡因1.5ml加10%葡萄糖1ml），退出腰穿刺，向头端置入硬膜外导管3～4cm，退针固定导管立即平卧。调整体位，针刺法测试麻醉平面，控制腰麻平面在T6 以下，手术开始前静注哌替啶50mg，氟哌利多2.5mg。术中视手术情况，分别由上管或下管追加2%利多卡因或3%氯普鲁卡因，术中常规鼻导管吸氧2～3L/min。全麻组：麻醉诱导用咪唑安定0.1～0.15mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、芬太尼2～4μg/kg、司可林1.5～2mg/kg，气管插管后。用麻醉机控制呼吸(VT 8～12ml/kg、f 12～14次/min、I:E＝1:2)。术中用微泵持续注入异丙酚6～8mg/(kg·h)，间断静注芬太尼和维库溴铵维持麻醉深浅。患者取头低臀高约15°的Trendelenburg体位，用定压气腹机(GIMMI牌)以1L/min的速度制造CO2气腹，腹内压设定在1.62kPa，容量共2.5～3.8L，气腹时间30～90min。

    1.3  监测及数据处理  进入手术室后用多参数监护仪(美国迈瑞)连续监测BP、ECG、SpO2及气腹前、气腹后20～30min采桡动脉血行血气分析。记录数据并用t检验进行统计学处理。

    2  结果

　　两组患者麻醉效果确切，镇痛完善，肌松效果良好。两组患者BP、MAP、HR麻醉前后变化差异无显著性(P＞0.05)，气腹后5～10min较气腹前升高，气腹10min后接近气腹前水平，并趋于平稳至术毕。气腹后5、10、20、30min以上各项指标与气腹前比较，差异无显著性(P＞0.05)。术中未出现心律失常。两组患者气腹后20～30min pH值、PaCO2与气腹前比较，差异均无显著性(P＞0.05)，见表1。表1  两组动脉血气变化的比较注：与术前比较，P＞0.05

    3  讨论

　　腹腔镜手术时，由于二氧化碳气腹使得膈肌抬高，加之病人头低臀高体位，肠管自动推移到上腹部，致使肺顺应性降低、肺容量下降和换气血流比(V/Q)降低。同时二氧化碳经腹膜和内脏的吸收，可产生不同程度的高碳酸血症。全身麻醉时，由于机械通气，可以调整呼吸参数，易于纠正高碳酸血症和酸中毒［1］。椎管内麻醉是下腹部手术常用的一种麻醉方法，但腰麻后易头痛，麻醉时间有限；而单纯硬膜外麻醉失败和阻滞不全发生率较高，在我国约为9.56%［2］。CSEA集中了腰麻和硬膜外麻醉的双重优点，具有麻醉起效快、平面扩散广、镇痛完善、肌松效果好等特点。本组CSEA取腰麻起效快、麻醉完善与连续硬膜外麻醉不受时间限制的优点［3］，将其用于麻醉平面低于T6以下的下腹部手术，麻醉效果满意。采用腰硬联合麻醉，麻醉平面控制在T6以下，对患者呼吸功能基本无影响，仍能保持良好的呼吸机能储备能力［1］，术中保留患者自主呼吸，患者可以通过增加呼吸频率，加大每分钟通气量，增加机体的CO2排出量，维持体内酸碱平衡，维持正常的O2分压和CO2分压。同时由于肌肉松弛良好，使气腹所致的高腹内压相应下降，增加腹腔内容量，在气腹压不过高时能容纳较大量的CO2，更利于暴露手术视野，缩短手术时间，减少CO2的吸收。随着CO2蓄积速度的增加和手术时间的延长，可增加交感神经的兴奋性和儿茶酚胺释放，间接兴奋心血管系统，使心肌收缩力增强和小动脉收缩，表现为心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、心排血量（CO）和左室每搏量（SV）增加［4］。因此，加强麻醉管理，进行严密监测是非常必需的。气腹后，由于CO2的刺激呼吸作用，患者有过度通气的表现，f、VT增加，亦可代偿性排出潴留的CO2［5］。本文证实在全麻组患者行机械控制呼吸，气腹前有过度通气的表现，气腹后代偿性排出CO2，故气腹前后PaCO2和pH值均保持在正常范围内，无显著性变化。CSEA组患者气腹前后PaCO2值均在正常范围内，而气腹后pH值(7.312±0.028)稍低于正常，有轻度酸中毒表现。可能原因是辅助镇静药对呼吸的抑制，气腹后f、VT的增加，尚不能完全代偿排出血中潴留的CO2。

　　气腹造成高碳酸血症的主要因素是CO2充入腹腔的速度和容量、腹内压的高低及通气量是否足够。在CO2气腹充气过程中，呼吸随腹内压的改变而发生明显变化，气腹10min后变化趋于稳定，腹内压的变化主要受CO2充气流速影响，故减慢CO2充气速度，有助于减轻气腹对呼吸的显著影响［6］。临床上应选择恰当的低腹内压、充气速度和容量，在满足腹腔镜手术要求的同时，尽量减轻气腹对患者呼吸循环的影响。本文中患者气腹前后PaCO2、pH值无显著性变化，与其他作者报道不同。原因可能是：(1)CO2充入腹腔速度慢(lL/min)，气腹量小(2.5～3.5L)，低于报道的4～10L；(2)腹内压维持在低压力1.62kPa，不同于报道的1.8～2.8kPa，远低于2.6～5.2kPa［7］；(3)患者ASA为Ⅰ～Ⅱ级，无合并心肺疾患；(4)手术者操作熟练，气腹时间短。

　　总之，行下腹部腹腔镜手术，在全麻下施行控制呼吸，固然可以完全避免高碳酸血症和酸中毒，但正压通气时，会使气腹后气道内压进一步升高，肺顺应性和静脉回流量进一步降低，加上全麻药物，会给循环系统带来不容忽视的影响。腰硬联合麻醉具有起效快、镇痛完善、肌松效果好、麻醉不受时间限制等优点。因此选择腰硬联合麻醉行下腹部腹腔镜手术是安全、可行、适合国情的。术中应加强对呼吸和循环系统的监测。

    【参考文献】

    1  赵俊.妇产科手术应用硬膜外麻醉对呼吸功能的影响.中国医学科学院学报，1981，3：195.

    2  谢荣，刘亚平.我国临床应用硬膜外阻滞的调查报告.中华麻醉学杂志，1991，34：329-331.

    3  陈利民，沈七襄，陈燕辉，等．联合腰麻-硬膜外麻醉单点法与双点法的比较．中华麻醉学杂志，1998，18：504-505．　

    4  常业恬，于布为．麻醉科临床进修手册．长沙：湖南科学技术出版社，2004，253-255.

    5  曲成业.腹腔镜手术对呼吸与循环的影响.国外医学·麻醉与复苏分册，1997，18(2)：98.

    6  胡宁利.腹腔镜手术二氧化碳气腹充气过程中腹内压改变对呼吸力学的影响.临床麻醉学杂志，1995，11(5)：276.

    7  刘俊杰.现代麻醉学，第2版.北京：人民卫生出版社，1997，4：798.

    作者单位：  525000 广东茂名，茂名市中医院麻醉科    

　　 (编辑：齐  永)