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【摘要】 目的 探讨高效静脉丙球(intravenous immunoglobulin,IVIG)治疗婴幼儿轮状病毒肠炎(rotavirus enteritis,RVE)的临床疗效。方法 将临床和实验检查确诊为RVE的179例患儿随机分为两组：对照组115例给予抗病毒和对症支持治疗，治疗组64例在对照组基础上加用高效静脉丙球400mg/kg静脉滴注，每日1次，比较两组止泻、退热和临床症状改善时间，同时观察RVE患儿并发病毒性心肌炎的比例，以及心脏受损、恢复情况。结果 病毒性心肌炎发生率升高，治疗组平均止泻、退热和临床症状改善时间明显短于对照组(P＜0.01)，未见副作用。结论 IVIG可用于治疗婴幼儿RVE，能缩短病程，安全有效。
【关键词】 轮状病毒肠炎；婴幼儿；静脉丙种球蛋白；病毒性心肌炎
Therapeutic effectiveness of gh potency immunoglobulin for infants with rotavirus enteritis
LIU Li-ying,JING Chun-mei,HU Yan.Children's Hospital,Chongqing University of Medical Sciences,Chongqing 400014,China
【Abstract】 Objective To discuss the therapy of intravenous immunoglobulin(IVIG)for infants with rotavirus enteritis(REV).Methods 179 cases of infants with rotavirus enteritis were divided into two groups randomly.Control group(115 cases)was treated only by antivirus and supportive treatment,while the experimental group(64 cases)was treated by intravenous immunoglobulin for 400mg/kg/d additionally.Duration for alleviation of diarrhea,abatement of fever and amelioration of symptoms were contrasted.Meanwhile viral myocarditis complicated by rotavirus enteritis,the injury and recovery of myocardium were also studied.Results Incidence of viral myocarditis is high in infants with rotavirus enteritis.Duration for alleviation of diarrhea,abatement of fever and amelioration of symptoms in experimental group is shorter than that of control group significantly(P＜0.001)，no side effects were found in the study.Conclusion IVIG for treatment of REV is safe and useful,it can shorten the course of disease.
【Key words】 rotavirus enteritis;infants;by intravenous immunoglobulin;viral myocarditis
婴幼儿轮状病毒肠炎(rotavirus enteritis,RVE)是严重威胁小儿健康的疾病之一，是小儿时期的常见疾病。发病高峰期在每年的秋季和初冬季节，主要引起腹泻，也有部分患儿发生肠道外其他系统感染。治疗RVE药物疗效各异，所查文献显示用静脉丙球(intravenous immunoglobulin,IVIG)治疗该病其他医院尚无报道。现将我院2005年10～12月确诊为RVE的64例患儿使用IVIG治疗结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 符合腹泻诊断标准［1］的179例住院患儿，年龄2个月～3岁，中位年龄19个月，其中男120例，女59例，男女比例为2.03：1。无心血管疾病史，近期无其他疾病史，实验室检查证实确诊为RVE［大便为水样或蛋花样便；大便常规无红细胞、吞噬细胞、有或无脂肪球；大便培养(SS-培养基及中国蓝培养基)均无致病菌生长，大便轮状病毒抗原检测强阳性］。其中部分患儿有肠道外其他系统的表现：心率增快、心音低钝、心电图异常的79例，面色苍白38例，肝肿大27例，3例发生惊厥。32例伴咳嗽、气喘，两肺闻及湿罗音及干鸣音，胸片证实为支气管炎、肺炎和毛细支气管炎。伴脱水60例(轻度38例、中度18例、重度4例)。合并代谢性酸中毒7例，代谢性碱中毒2例。随机分为IVIG治疗组(以下称治疗组)和对照组。治疗组64例，男43例，女21例，年龄4～18个月；对照组115例，男77例，女38例，年龄2～20个月；均作心电图(ECG)检查。两组间性别、年龄、病程以及临床表现(发热、腹泻及脱水程度)及ECG异常等经统计学检查均差异无显著性，见表1。表1 两组入院时临床资料比较
1.2 方法 179例腹泻患儿的粪便标本在腹泻症状出现7天内收集。所有标本均作细菌培养和镜检除外细菌性肠炎。收集1～2g粪便标本，在试管中用2ml缓冲液稀释为0.2g粪便标本，在试管震荡器上震摇，以确保标本被混匀，室温静置5～10min,约800转离心10min取上清液准备实验。采用特异性单克隆抗体敏化的乳胶颗粒，用简单的卡片凝集技术检测粪便中相应的抗原。试剂盒从法国梅里埃公司购得，操作如下：轻摇动卡片不超过2min,在普通光线下不用放大镜读取结果。判断方法：(1)阳性结果：2min内测定孔和阳性对照孔出现凝集颗粒；阴性对照孔为均质悬液；(2)阴性结果：只有阳性对照孔出现凝集颗粒，而测定孔和阴性对照孔都为均质悬液。
对179例轮状病毒感染患儿进行CK-MB测定，用日立7600-020全自动生化仪，27例肝肿大患儿做ALT检测。对60例伴脱水患儿做血电解质测定用美国Beckman公司生产的SYNCHRON EL-15E电解质分析仪。
1.3 治疗 179例患儿入院确诊后即刻进行心电图检查并给予治疗。对照组给予利巴韦林10～15mg/(kg·d)、常规补液及对症(包括斯密达口服和无乳糖饮食)支持治疗；治疗组在对照组基础上给予IVIG400mg/kg(成都生物制品研究所)以5%或10%GS稀释至2.5%静脉滴注1次，1～2h输完，两组疗程5天。若合并有ECG异常，则加用心肌营养药物尼脉宁、1，6—二磷酸果糖、肌苷、ATP、CoＡ、VitC治疗2周(包括出院后门诊治疗)复查ECG。
1.4 观察指标 每天由同一护士在相同时间观察记录体温、腹泻次数、精神状态、食欲以及治疗后退热、止泻时间，并于治疗前后分别做ECG。止泻时间指入院后大便性状及次数恢复正常的时间(大便次数减少至≤2次/天)，大便性状恢复正常，临床症状基本消失)；退热时间指入院治疗腋下体温退至37.4℃以下，且不再回升所需时间。临床症状改善时间指患儿食欲和精神状态均恢复正常所需时间。
1.5 统计学处理 计量资料以x±s表示，采用SPSS统计软件包作t检验；计数资料用χ2检验。
2 结果
2.1 粪便轮状病毒抗原检测 共检测179份标本，179份标本阳性，阳性率为100%。患儿年龄分布：2～6个月10例，～18个月131例，～23个月25例，2～3岁13例。
2.2 血液检测 179例进行CK-MB测定，137例升高(76.5%)，其中轻度升高33例，中度升高86例，显著升高18例；27例进行ALT测定，结果升高9例(30%)，其中轻度升高7例，显著升高2例。60例RV阳性患儿伴脱水者血清钠在130～150mmol/L有35例，＜130mmol/L 12例，＞150mmol/L 3例；血钾＜3.5mmol/L 18例，正常35例。
2.3 两组临床疗效比较 见表2。两组平均退热时间、止泻时间和临床症状改善时间比较，差异均有显著性(P＜0.001)。表2 两组平均退热时间、止泻时间和临床症状改善时间比较
2.4 疗效与转归 治疗前心电图异常79例(44.1%)，其中治疗组28例，对照组51例。治疗2周后治疗组28例全部恢复正常；对照组15例恢复正常，36例未恢复正常。治疗前心肌酶谱中度至显著升高的98例(54.7%)，其中治疗组28例，对照组70例。治疗2周后治疗组28例全部恢复正常；对照组25例恢复正常，45例未恢复。9例ALT增高者经保肝治疗，肝脏缩小至正常大小，ALT恢复至正常范围。3例惊厥患儿经治疗后未发作惊厥，神经系统恢复正常。32例合并支气管炎、肺炎和毛细支气管炎患儿经综合治疗，均治愈好转出院。腹泻伴脱水、电解质紊乱的患儿经补液、纠酸和补钾，全部得到纠正。9例重症RVE患儿由于及时用IVIG治疗，病情均得到缓解，直至恢复正常。
2.5 不良反应 治疗组64例RVE患儿输注IVIG过程中未见畏寒、发热、寒颤、皮疹、休克等不良反应。
3 讨论
轮状病毒(RV)为RNA病毒，属呼吸病毒科，现已初步将RV分为A、B、C、D、E、F和G组，7组病毒均能引起动物腹泻，但只有A、B、C组感染人，其中最常见的A组，主要感染对象为婴幼儿；B组轮状病毒可引起成人流行腹泻，C组少见，仅见于成人。RV也有部分患者发生肠道外其他系统感染［2］。
采用特异性单克隆抗体敏化的乳胶颗粒检测婴幼儿粪便中的轮状病毒中的抗原，具有敏感性高(达84%)，特异性强(达100%)，阳性率高(达97.9%)和便于早期诊断(发病1周内)等优点，值得在临床推广和进行小儿流行病学调查。轮状病毒是秋冬季节婴幼儿腹泻的主要病原，其致病机制为RV选择性侵袭小肠黏膜，致小肠上皮细胞结构破坏，双糖酶丢失和活性降低，肠道内水、电解质运转失调，对双糖(特别是乳糖)的吸收功能降低而致糖原性腹泻，并可造成其他脏器损害。机体抵抗RV有赖于细胞和体液免疫功能共同参与，其中肠道分泌的S-IgA在抗感染中起主导作用；有报道［3］认为RV感染致T细胞功能缺陷，并使表面带有IgA的B淋巴细胞不能分化为分泌型S-IgA的浆细胞，IgA生成量的减少，导致S-IgA减少，黏膜局部抗感染能力下降。研究［3～5］表明：RV感染急性期患儿存在细胞免疫、体液免疫功能缺陷和免疫调节功能缺陷，CD4＋/CD8＋与对照组相比，RV感染急性期患儿血浆IL-6、IL-10和TNF-a水平升高，比值以及血清IgA明显降低，恢复期CD4+/C+8比值和血清IgA升高，并逐渐恢复正常，提示IgA、CD+4/CD+8比值与疾病预后有关。RV感染后，通过免疫反应以及病毒本身对机体造成损害(如RVE和心肌炎等)［6］。
IVIG具有丰富的IgG及抗人类IL-1、IL-6、IL-8、TNF-a自身抗体，能中和抗原和炎症细胞因子，并通过调节免疫功能，抑制抗原呈递细胞活化，阻止自身抗体产生，清除病原和炎症细胞因子而发挥作用［7］。目前IVIG已用于自身免疫性疾病、川崎病、格林-巴利综合征、严重全身感染和感染性休克等的临床研究和治疗中，并证明确有疗效［7～10］。
本组治疗组平均退热时间及止泻时间明显短于对照组(P＜0.001)，提示IVIG能迅速改善该病急性期症状，缩短病程，减轻该病对机体的损害。推测IVIG在本组中的作用机制可能主要是通过中和炎症细胞因子，降低RV感染患儿体内相关炎症因子浓度，进而促进T细胞功能和CD+4/CD+8比例恢复正常，起到缩短退热、止泻时间和减轻对机体损害的作用。本组资料心电图异常发生比例为44.1%，较国内报道的20.5%［5］有所增高，心肌酶谱异常发生比例为76.5%，说明心肌损害是RV感染的常见并发症，并且有升高趋势，临床医生应当高度重视。轮状病毒感染引起婴幼儿肠道外其他系统脏器受损是目前国内儿科界关注的新问题，笔者对确诊为轮状病毒感染的患儿中有心率加快、面色苍白、心电图异常和肝肿大者做了血清CK-MB和ALT检测，结果发现CK-MB升高者占76.5%，ALT升高者占30%，RV引起心肌损伤的途径、机制尚未阐明，可能是RV经病毒血症侵犯心肌细胞所致。
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作者单位： 400014 重庆，重庆医科大学附属儿童医院
(编辑：石 岚)