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【摘要】目的评价AF椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折及后路减压治疗脊髓损伤的价值。方法应用AF系统治疗，平均随访1年半。结果采用X线测定病椎体前后高度，术前病椎体前缘平均压缩67%，术后平均9％，复位率83．3％，Cobb’s角由术前平均26.6°恢复为术后平均5.5°。结论此方法是治疗胸腰段骨折并脊髓损伤的有效方法。
【关键词】胸腰椎骨折；脊髓损伤；AF；固定减压
我院自2003年以来应用AF椎弓根钉治疗胸腰椎不稳定骨折并不全瘫35例，完全性截瘫3例。体会到应用AF固定及后路椎板切除减压操作相对简单，调节方便，有良好的复位功能，固定坚强可靠，疗效满意，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组38例，男24例，女14例；年龄21～73岁，平均36．7岁。致伤原因：坠落伤18例，重物砸伤12例，车祸外伤8例。骨折类型：屈曲压缩型6例，爆裂型28例，骨折脱位4例；损伤节段T10 2例，T11 3例，T12 8例，Ｌ1 18例，L2 5例，L3 2例；不全瘫35例，全瘫3例，手术距受伤时间平均为3～10天，平均5天。术后随访平均1年半（9～24个月）。
1.2手术要点
1.2.1椎弓根定位及植入技术采用特征性骨嵴综合定位方法：相应椎体横突中线与上关节突外侧缘通过的垂直线的交点，运用椎弓根皮质钻钻破皮质后，再用直柄刮匙，旋转进入椎体适当位置，一般为3．5～4cm，克氏针探查骨洞四周及底部均为骨质，后拧入AF椎弓根钉。椎弓根的植入是手术成功的关键，术中关键在于：（1）定点准确；（2）术中置入刮匙过程中有持续性骨髓液溢出；（3）克氏针探查椎弓根骨洞不能穿透洞底。
1.2.2椎板切除减压我科采用半椎板切除在不影响椎管前壁探查的前提下尽量保留关节突及椎板，但对于胸椎管比较困难，有时需切断肋间神经并予结扎。探查椎管前壁，如有骨折块未复位，可用骨块推压器推压复位，直视下椎管前壁成型。完成减压后，选择合适螺棒，拧紧AF钉棒，同时旋转两侧螺杆中部的正反螺丝以达到沿生理前凸的轴向撑开（若Chance骨折则相反操作，压缩后柱）。我科2例患者运用了此方法。大多数病例经AF椎弓根钉固定后骨折块因后纵韧带作用已经复位。
1.3随访结果全部病例平均随访1年半，采用X线片测定两椎体前后高度、椎体BecK指数、Cobb角及观察椎弓根螺针植入位置，并比较Frankel指数，以术前、术后两椎体前后缘压缩程度及后弓角改变结果判断疗效。术前两椎体前缘平均压缩67％（56%～80％），术后平均9％（5%～26％），复位率达83．3％，Cobb’s角由术前平均26.6°（20°～33°），恢复为术后平均5.5°（3.6°～7.5° ）。38例Frankcl评价，23例由C级恢复到E级，12例由C级恢复到D级，2例由A级恢复到D级，1例A级无恢复。
2讨论
胸腰段是脊柱损伤的好发部位，占脊柱骨折脱位的2/3 ～3/4，常伴有神经功能障碍，严重影响患者的劳动能力与生存质量。一旦发生骨折脱位，脊柱的稳定系统遭到破坏，此时，椎管减压，矫正畸形，重建脊柱稳定性，已成为当今世界脊柱外科公认的目标［1］。外科手术治疗的目的包括恢复脊柱的正常排列和稳定性，为神经组织提供理想的恢复环境，减少并发症和最大限度地恢复功能［2］。胸腰段骨折采用后路AF内固定，同样可达到三维固定及矫形功能。同时运用椎板切除减压，骨块推顶减压法，直视下椎管前壁成形，达到解除脊髓受压的目的。 AF系统（atlas fixator system）是在RF系统基础上的进一步深入研制成功的新型椎弓根螺钉内固定系统。该系统舍弃了AO（Dick）系统为三维空间调整而设计的万向关节复杂结构，但仍可行三维空间调整，具多重矫正力的内固定系统。AF既保留了RF角度螺钉重建脊柱生理弯曲的准确性及坚固性，又无角度螺钉U型口与螺杆结合的结构使三维调整所受的限制，更无万向关节易松动的缺陷，使AF同时具备了AO 与RF两系统的优点，而无两系统的缺点，成为结构简单、调节方便、准确、有效、植入手术大为简化，手术时间较RF缩短1/3～1/2的椎弓根钉内固定系统［3］。AF系统可以产生三维空间6个自由度的力和力矩，同时选择不同角度螺棒，重建准确而坚固的生理弯曲，可以使前纵韧带、纤维环后纵韧带等结构充分伸展，牵动骨块和韧带产生软组织夹板作用，压迫突入椎管的致压物使之回纳，达到间接复位和有效减压。由于短节段固定，最大限度地保留了脊柱的运动功能，可有效地阻止受伤节段的屈曲伸展及旋转。
螺钉是否能准确无误地经椎弓根而导入椎体是手术成败的关键。笔者体会，椎弓根钉植入是盲视手术，术者必须熟悉人体解剖知识并充分运用立体思维，凭手感操作，所以最好术前再次仔细阅读X线片及CT片，测量椎体Cobb’s角度、椎体长度，使局部解剖关系能在术者头脑中形成立体图像。摆好患者体位，准确定位，导针进入时手感充实；拔出导针后，看钉孔是否有鲜血涌出，如导针不是经过椎弓根而进入椎体，则无鲜血涌出。为防止手术失败，有条件的医院可在C形臂电视X线机或CT透视下进行操作，增加手术成功性。
伴有神经损伤的胸腰椎骨折脱位进行直接后路减压是必要的，一些学者认为对于骨块突入椎管超过矢径50%的A3型骨折即使后方骨结构尚完整，仅从后路固定撑开复位，突入椎管的骨块与椎间盘很难还纳［4］。本组早期4例A3型骨折病例术后CT显示，有残留骨块超过椎管矢状径的28%，症状恢复不理想。对严重不稳定骨折，尤其年龄过大、过度肥胖、骨质疏松患者，笔者进行了常规植骨，使术后及内固定取出后的Cobb’s角丢失较少，并发症减少。
术后合理的功能锻炼是非常重要的，早期的主动和被动四肢肌肉锻炼，有助于截瘫患者神经系统的恢复，减少呼吸、泌尿系统感染。过早过多的腰部负重则不利于AF系统的固定及植骨融合，使椎体Cobb’s角度增加。因而术后患者功能锻炼应在有经验的医师的指导下进行，才能达到手术的最终目的。
【参考文献】
1Mumford J，Weinstein JN，Kevin F，et al.Thoracolumbar burst fracture the clinical effieacy and outcome of nonperative management.Spine，1993，8：955.
2荣国威，王承武.骨折．北京：人民卫生出版社，2005，741.
3杨述华.实用脊柱外科学．北京：人民军医出版社，2004，743.
4杨子明，郭昭庆，党耕町．胸腰椎骨折诊断与治疗热点问题高峰论坛纪要．中华外科杂志，2006，44（8）：505-506.
作者单位： 342300 江西于都，于都县人民医院外二科
（编辑：石岚）