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手外科(创伤显微外科)近年来在医疗体系中发展迅猛，已从以往的单纯清创、手部神经、肌腱功能重建扩展到游离的皮瓣移植修复骨外露、创面撕脱缺损、断指、断肢再植等领域。同时，对术中麻醉也提出了更高的要求，需要患者有充分镇痛的同时，手臂具有一定的运动功能，即麻醉的动静分离效果，以满足术中手术效果的即时诊断。耐乐品在低浓度时有较好的动静分离的麻醉效果，故我科选择0.25%耐乐品和布比卡因行臂丛神经阻滞，观察两药的麻醉效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2005年8月～2006年5月，我科选择拟施行断指再植的患者70例，其中男35例，女35例，年龄18～30岁，体重45～75kg，行肌间沟入路臂丛神经阻滞。随机分为2组，每组35例，Ⅰ组（0.25%耐乐品30ml）和Ⅱ组（0.25%布比卡因30ml）。
1.2 肌间沟入路臂丛神经阻滞方法 所有患者去枕仰卧位，头偏向穿刺的对侧，手臂紧贴身体，以充分显露穿刺侧颈部；颈部皮肤常规消毒后，在前、中斜角肌间的肌间沟内，右手持22G的穿刺针，垂直进入皮肤，直到手臂出现触电样异感，回抽无血液及脑脊液后，注入局麻液30ml。神经阻滞结束后，用痛觉刺激法确定臂丛神经阻滞是否有效和完善，如麻醉效果不确切，30min后再次行臂丛神经阻滞，并作为无效数据，排除在外。
1.3 观察指标
观察两组患者C4～C8臂丛神经感觉阻滞的平均起效时间，三头肌、二头肌和三角肌平均运动阻滞起效时间，平均术中镇痛维持时间，上臂止血带平均耐受时间，术中臂丛麻醉平均追加次数和外科医生对动静分离麻醉的满意度。
1.4 统计学处理 所有数据采用SPSS10.0统计学软件处理，计量资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
两组患者的性别、年龄和体重差异无显著性（P＞0.05）。0.25%耐乐品的动静分离麻醉效果明显优于0.25%布比卡因，两组患者C4～C8臂丛神经感觉阻滞的平均起效时间差异无显著性（P＞0.05），见图1；两组患者三头肌、二头肌和三角肌平均运动阻滞起效时间差异有显著性（P＜0.05），见图2；两组患者的一般麻醉效果见表1。表1 两种局麻药一般麻醉效果的比较 （略）注：*组间比较差异有显著性
3 讨论
在手外科麻醉中不能不提腋窝入路臂丛神经阻滞。因为它特殊的解剖结构穿刺点邻近腋动脉。一般局麻药先从动脉上缘、后从动脉下缘分两次注入，所以发生意外将局麻药注入血管的几率不可能完全避免。而肌间沟入路臂丛神经阻滞就比较安全，所以是手外科麻醉的首选。局麻药的全身性中毒反应可包括中枢神经系统和心血管系统毒性反应。一般手术患者发生局麻药中毒时，首先出现中枢性毒性反应，主要表现为大小肌肉抽搐、呼吸停止；心血管的变化常出现在呼吸停止以后，表现为心肌抑制（循环虚脱，心跳停止）。临床上刚出现中枢神经系统中毒症状时就提醒麻醉师应该立即停止给药，并给予氧吸入或辅助通气，及时运用安定类药物避免出现更严重的症状如肌肉僵直、震颤、惊厥、呼酸。但布比卡因中毒时比较特殊，患者在还没出现明显的中枢神经系统中毒症状时，心血管系统的中毒症状（可直接监测到）就出现了，而且布比卡因的心血管毒性反应较难纠正，一旦出现了严重的心血管毒性反应（如心跳骤停）后复苏就比较困难。耐乐品是一种比较理想的局麻药，具有以下特性［1～3］：（1）可靠的感觉及运动神经阻滞；（2）起效时间较短；（3）手术后快速运动阻滞恢复，以保证术后运动功能更早恢复；（4）在大剂量时耐受性好、全身毒性反应低。鉴于耐乐品的这些优势，临床上就允许我们用更大剂量的耐乐品，这意味着麻醉的成功率更高，麻醉镇痛效果更好。
同样是长效局麻药，耐乐品优于布比卡因。其出色的感觉和运动阻滞分离对于某些不希望阻滞运动神经的情况存在着明显优势［4，5］，所以行臂丛麻醉后短时间内临床医生仍能在病人完善镇痛的情况下进行细致的检查以判断肌腱、骨折等损伤情况。在更低的耐乐品浓度麻醉下，有可能使术中始终保持感觉和运动阻滞分离，但具体的浓度仍在探索之中，需要进一步进行研究，以得到最佳的动静分离麻醉。
4 结论
从上所述，不难看出在以血管、神经吻合为基础的手外科专科手术中，因为是在显微镜下的精细操作，这就对患者动静分离麻醉、上臂止血带耐受性及术中无痛平静要求颇高。同样是长效的耐乐品为手术开展带来了很多便利，为手术成功奠定了较好的基础。
【参考文献】
1 黄桢. 局部麻醉药罗哌卡因.国外医药·合成药、生化药、制剂分册,1998，9(1):20-21.
2 胡兴国，段世明. 罗哌卡因的药理学进展.国外医学·麻醉学与复苏分册,1997,18(5):308-310.
3 冯飞跃,杨静. 耐乐品.中国新药杂志,1999,8(9):629-630.
4 王凤学,孙莹杰,周锦,等.0.25%和0.375%罗哌卡因用于臂丛阻滞病人的对比观察. 中华麻醉学杂志,2004,24(1):68-69.
5 倪玉霞,刘敬臣,谭冠先,等.罗哌卡因与利多卡因混台液应用于肌间沟臂丛神经阻滞. 广西医科大学学报,2002,19(5):645-646.
作者单位： 214000 江苏无锡，无锡市手外科医院
(编辑：邓 锋)