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丙泊酚异氟醚复合全麻用于腹腔镜妇科手术的临床观察 (pdf)
腹腔镜手术有创伤小，手术时间短，术后恢复快等优点广泛用于临床。因其手术时间短，故要求麻醉诱导快、苏醒快、并发症少。但CO2气腹对人体的生理功能尤其是对呼吸和循环系统有很大的影响，增加了患者的风险和麻醉管理的难度，麻醉要求较高。笔者于2005年1月～12月（在深圳市福华医院工作期间）在丙泊酚复合异氟醚全麻下共做妇科腔镜手术659例，麻醉效果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 妇科LC择期手术病人659例，ASAⅠ～Ⅱ级，平均年龄23岁，平均体重50kg。所行手术：盆腔粘连松解、双侧输卵管伞端造口成形、输卵管通液457例,宫、腹腔镜联合盆腔探查、多囊卵巢打孔153例,卵巢囊肿摘除44例,子宫全切术5例。手术时间：最短32min，最长128min，平均56.5±2.18min。平均麻醉时间68.1±4.3min。
1.2 麻醉方法 术前30min肌注阿托品0.5mg，鲁米那0.1g。入室后除子宫全切外全部取截石体位。常规监测BP、ECG、SpO2；建立静脉通道，面罩给氧。静脉注射芬太尼2μg/kg、氟哌利多0.1mg/kg、丙泊酚2.0mg/kg、维库溴胺0.12mg/kg麻醉诱导后气管插管。吸入1.5％～2.0％异氟醚加静脉持续泵泵入丙泊酚13～15 ml/h维持麻醉深度；维库溴胺2.0mg/次维持肌松效果。间歇正压通气参数：潮气量8～10ml/kg、呼吸频率12～14次/min、吸呼比1：2。气腹后取头低15°～20°，气腹压维持在12～13mmHg。手术结束10min关闭异氟醚挥发罐,术毕放气腹前停止泵入丙泊酚。手术结束自主呼吸恢复后静注新斯的明0.02～0.025mg/kg和阿托品0.5mg拮抗肌松残余作用。全部病例手术过程顺利，麻醉及术毕清醒均满意，无1例并发症发生。
2 结果
2.1 血流动力学监测 分别记录麻醉前、诱导后、插管时、气腹后、拔管时BP、 HR、 SpO2变化，基本变化不大。诱导期发生心动过缓13例，心率降至55次/min,收缩压降至80mmHg,静脉给予阿托品0.3mg后心率、血压回升；后采取补充乳酸钠林格氏液200～300ml再开始麻醉诱导后，诱导过程中循环功能基本平稳。
2.2 气管导管位置监测 头低位体位下，在气腹形成过程中横膈头侧移位同样会导致气管隆突的头侧移位，潜在有支气管插管的危险。所以整个术中要反复监测气管导管深度以免发生危险。术中有1例病例在插管成功后检查导管位置并不深，但在气腹后不久，出现血压渐渐升高，心率增快等缺氧征兆，排除麻醉过浅后，再次听诊呼吸音，发现右肺呼吸音消失，调整导管深度后情况改善。
2.3 苏醒时间 在术毕结束前10min关闭异氟醚挥发罐，但仍然采用机控呼吸，放气腹前停用丙泊酚，同时打开呼吸环路逸气活瓣，改手控辅助呼吸，清除环路内残余麻醉气体。缝皮时自主呼吸恢复。术毕意识最快恢复时间3min，5min意识完全清醒，全部病例麻醉效果满意，苏醒快且完善。
2.4 拔管指征 术毕患者自主呼吸恢复满意，潮气量满意，呛咳反射正常，呼之能睁眼时拔除气管导管。无1例反流误吸发生。
2.5 术后随访 无呕吐、缺氧、低血压等并发症发生，对术中、术毕经过均不知晓。
3 体会
由于腹腔镜手术中气腹及体位会对患者的呼吸和循环造成一定的影响，因此术前尤其须对患者的肺功能和心血管功能进行全面的评估。由于对术前灌肠和禁食而致水分丢失，病人入室开放静脉通道给予乳酸钠林格氏液200～300ml后再行麻醉诱导比较安全。麻醉诱导过程力求平稳，丙泊酚对心率有抑制作用，对循环的抑制与推注的速度与量密切相关；同时还应注意氟哌利多肾上腺素受体阻滞作用，当然如果改用咪唑安定更好，麻醉诱导要求达到一定的深度。气腹后应随时注意气管内导管的位置，以免气管导管移位造成单肺通气的危险，因此在明视插管时以气管导管的套囊过声门后再推进1cm比较安全。麻醉深度的维持要求镇痛、肌松、自主反射抑制并维持生命体征的稳定。自主神经系统的功能主要是调节心血管、呼吸和泌尿生殖系统和胃肠道系统的功能状态和代谢水平，特别是在维持心血管系统功能稳定和器官血流量方面，自主神经系统起着极其重要的作用。自主神经的节后纤维、局部自动调节机制和循环激素一起通过调节心率和心肌收缩力以及血管口径直接影响心血管系统功能和器官血流量。应激反应时交感系统兴奋，使心率增快、心脏传导加速，心缩力增强，外周静脉收缩，回心血量增加，心输出量增加、血压升高。单一一种麻醉药很难达到既满足麻醉深度又抑制自主反射的作用；异氟醚1.5％～2.5％能直接抑制交感神经系统，但对减压反射几乎无影响，因此，异氟醚直接抑制交感神经系统引起的低血压可通过减压反射兴奋交感神经，从而抵消对交感神经系统的直接作用，表现为血压无显著改变但心率可稍快。随着异氟醚浓度进一步增加，对交感神经抑制增强，出现外周血管显著扩张，血压下降，心率增快。而丙泊酚能减少交感神经传出冲动达37％，能兴奋中枢迷走神经并抑制压力反射而出现心动过缓［1］。两药复合可有效地控制血压心率的稳定，减少应激反应对机体的伤害。把握肌松药间歇给药时机也十分重要，肌松药在不使腹内压过高的前提下可有助于达到较为理想的气腹，良好的肌松又有利于控制膈肌的活动，便于手术操作，中短效且无心血管影响的肌松药是最佳的选择。按平衡麻醉的观点，即同时或先后应用两种以上的全身麻醉药物或麻醉技术达到镇痛、肌松、自主反射抑制并维持生命体征的稳定。异氟醚有麻醉诱导快及苏醒快，无致吐作用，循环稳定，肌松良好等优点。丙泊酚是新型的快效短效静脉麻醉药，苏醒迅速而完善，持续输注后无蓄积。对中枢的作用主要是催眠、镇静和遗忘,但能进行短时间镇痛， 采用微量泵连续静脉输注异丙酚的麻醉维持，对维持血药浓度，控制麻醉深度，维持血流动力学的平稳是有益的。丙泊酚具镇吐及镇静作用，麻醉后病人的恶心、呕吐和躁动的发生率也较低。但各自的用量大小需要在麻醉过程中积累经验。否则，要么麻醉深度不够，要么麻醉过深影响术后苏醒。通过临床观察，在腹腔镜手术麻醉中丙泊酚异氟醚复合以及把握肌松药作用的连续性，只要麻醉诱导平顺，手术操作顺利轻柔，术中管理细致到位，麻醉深度掌握准确，就可以达到由麻醉技术向麻醉艺术的升华。
【参考文献】
1 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，第3版.北京：人民卫生出版社，2004，260.
作者单位： 432600 湖北安陆，安陆市普爱医院麻醉科
(编辑：邓 锋)