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【摘要】 目的 探讨2型糖尿病（DM）患者在家中进行胰岛素调试治疗的方法。 方法 选择本社区已确诊的糖尿病患者，其口服降糖效果不佳，经过一系列的培训，在社区专科医生的指导下在家中自己进行胰岛素注射，采用小剂量诺和灵30R或诺和灵50R bid或+小剂量拜糖平50～150mg/d或文迪雅4mg/d。3周后将患者治疗前后的血糖进行比较。 结果 36例DM患者经过培训后他们或他们的家属都熟练地掌握了胰岛素注射技术，了解注射胰岛素的注意事项，学会了注射胰岛素常见反应的简单处理办法。通过胰岛素治疗3周后， 80%患者的血糖控制在理想范围，检测FPG、PPG2h与胰岛素治疗前比较差异有显著性（ P<0.05）。 结论 社区糖尿病患者在家中接受小剂量胰岛素调试治疗是有效、实用安全的方法，有利于部分患者胰岛β细胞功能的恢复，同时也节约了患者的时间和医疗费用。
【关键词】 胰岛素调试；2型糖尿病；家中疗效观察
随着疾病谱的改变，糖尿病（diabetes mellitus, DM）已成我国社区居民常见病之一。据有关资料显示，目前我国糖尿病患者已愈4000万［1］，患病率逐年上升，越来越多的DM患者需要使用胰岛素治疗，过去要求患者住院进行胰岛素调试的治疗模式既耗时间，又耗财力，已不能满足患者的需求。使部分需要接受胰岛素治疗的患者，可能因没有时间或没有费用而不能够及时接受胰岛素治疗，血糖长期控制不佳，过早出现并发症，使患者的生活质量下降。笔者从2000～2005年，选择来我院门诊就医的2型糖尿病患者36例，结合患者实际情况，对患者在家中进行胰岛素调试治疗，取得了满意的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 36例患者中，男21例，占58%,女15例，占42%;年龄45～80岁，平均62.4岁。糖尿病史2～23年，平均病史8.6年。其中合并高血压病20例，占55.6%，高脂血症18例，占50%。36例患者中，有28例患者在门诊口服降糖药物疗效不佳，空腹血糖（FPG）＞8 mmol/L，餐后两小时血糖（PPG2h）＞11mmol/L，HbA1c＞7%，另8例血糖控制在理想范围。
1.2 入选条件 经临床确诊的2型糖尿病患者，口服降糖药物血糖控制不佳和自己愿意注射胰岛素者，居住在本社区，联系方便，便于回访。要求患者（家属）有一定的文化素养，思维清醒，反应敏捷，视力好，学习能力强，依从性好，家中有血糖监测仪并会监测血糖，有联系电话等。
1.3 方法
1.3.1 血糖测定 选择在家中首次注射胰岛素的患者，首先由我院门诊检验科人员为患者采静脉血检测FPG和PPG2h，然后患者在家中自己采指端血用微量血糖仪测定3餐前血糖和3餐后血糖，并做好记录。将静脉血检测结果与指端血测定结果进行比较，看两者的测定是否吻合。
1.3.2 患者教育 通过两种形式对患者开展糖尿病知识教育，一是开展教育大课堂，由糖尿病专家为患者授课，二是医务工作者与患者面对面传授糖尿病的相关知识，糖尿病患者的饮食、运动、药物治疗等，血糖监测方法，注射胰岛素后可能出现的一些反应，如低血糖、过敏、注射部位感染等,并教会他们一些处理方法。避免患者在治疗中遇到问题而恐慌。
1.3.3 注射技术培训 对每一位患者或家属，从注射笔心的更换、胰岛素剂量设定、排气、摇匀、选择注射部位、消毒、皮下注射、注射角度、注射速度、拔针等全过程进行示范表演，通过培训使患者掌握自己注射胰岛素的操作过程。对学习能力差的患者，细心指导，让他们反复练习，直到学会为止。
1.3.4 胰岛素调试治疗 每位糖尿病患者所用胰岛素的类型、剂量，由社区医生根据每位患者的具体情况选择。本组36例患者全部选用丹麦诺和诺德公司出品的诺和灵30R笔芯（100IU/ml×3ml）和诺和灵50R笔芯 （100IU/ml×3ml）bid或+小剂量拜糖平50～150mg/d或文迪雅4mg/d。为确保患者的安全，首次剂量为0.2～0.3u/(kg·d） ，最终剂量为0.50±0.17u/(kg·d） 。提倡患者自己或家属实施首次胰岛素注射，部分患者要求医生上门给他（她）们注射第一次。注射胰岛素开始要求患者及时监测血糖，注意注射胰岛素后的反应等，任何异常情况患者应及时通过电话告诉主管医生，医生再根据患者血糖等情况调整胰岛素用量及相关处理。每一位患者通常需要与医生互通电话3～5次，经过3周左右的时间，可以将患者所用胰岛素调到合理剂量，血糖控制在比较理想的范围。治疗期间患者每月来医院监测一次静脉血糖，第3个月时对患者FPG、PPG2h及HbA1c进行检测，其结果与用胰岛素治疗前进行比较分析。
1.4 统计学分析 对36例患者在家中进行胰岛素调试治疗的资料汇总，将用胰岛素治疗前后的FPG、PPG2h及HbA1c结果进行统计分析。数据处理采用t和χ2检验。
2 结果
2. 1 注射操作效果 36例患者经过社区医生系列的培训，他们或他们的家属都很好地掌握了胰岛素注射技术，了解注射胰岛素的注意事项，学会了注射胰岛素后常见反应的简单处理办法。首次注射由患者或家属操作的31例，占86%，由医务人员上门为患者注射的5例，占14%。第二次注射36例患者都是由患者本人或家属操作。
2.2 治疗效果 在社区专科医生的指导下，经过3周左右的家中胰岛素调试治疗，80%的患者餐前及餐后血糖都能控制在比较理想的范围，治疗3个月时采静脉血对患者的FPG、PPG2h、HbA1c进行检测。其结果是：33例患者FPG<6.5mmol，占92%，3例患者FPG<7.5mmol，占8%。31例患者PPG2h<9 mmol，占86%，5例患者PPG2h<11.mmol ，占14%。HbA1c 有29例患者HbA1c<6.5%，占81%，7例患者<7%，占19%。用胰岛素前后患者的血糖比较差异有显著性（ P<0.05）。
3 讨论
2型糖尿病随着病程的延长胰岛β细胞功能逐渐衰退［2］，学者们达成共识提倡患者尽早使用胰岛素治疗，可以满意的控制血糖，保护胰岛细胞功能，避免肝、肾、胃等器官的损伤。患者病情有效地控制，其体内的糖、脂肪、蛋白质、水、盐、酸等代谢维持正常，将有效地防止或延缓糖尿病并发症的发生与发展，使患者保持良好的精神状态和体力，维持正常的生活、学习和工作。
社区内在患者家中开展胰岛素调试治疗工作，它需要做大量的前期准备工作，如对患者及家庭、文化、性格等相关情况的了解，对患者糖尿病知识、注射技能、注意事项、低血糖的处理等方面的培训。要求医生专业知识过硬，工作认真仔细，有吃苦耐劳精神，具备与患者沟通的能力。通过专科医生的多方努力，可以增加患者对医生的信任，消除患者对胰岛素治疗的恐惧，提高医患之间的依从性和患者的治疗效果。
事实证明，笔者开展的社区糖尿病患者在家庭中接受胰岛素调试治疗的模式，这种以家庭为主体，以社区医生为核心的社区家庭医疗服务模式，是一种有效、实用安全的方法［3］。真正改善了医患关系，为患者提供了便捷、及时、高效的医疗服务，有效地降低了医疗费用，深受患者的欢迎，值得基础卫生单位尝试和推广。
【参考文献】
1 向红丁. 不用注射的胰岛素制剂. 中华养生保健，2006，9：13.
2 U.K. Prospective Diabetes Study Group. U.K. Prospective Diabetes Study 16.0verview of 6 years’ therapy of type 2 diabetes：a progressive disease.Diadetes,1995,44(6)：1249-1258.
3 林东平，孙健，吴万龄，等. 胰岛素对门诊2型糖尿病患者的疗效及生活质量的影响. 上海第二医科大学学报，2005，25（4）：415-417.
作者单位： 430074 湖北武汉,华中科技大学医院内分泌专科
(编辑：邓 锋)