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阑尾周围脓肿是急性阑尾炎的一种常见并发症， 临床上通常主张保守治疗，但病程长，复发率高，给病人造成精神上的痛苦和经济上的负担。笔者于2004年10月～2006年9月在摩洛哥王国荷赛马省穆罕默德五世医院开展援外医疗工作，在此期间诊治阑尾周围脓肿33例，对其中32例进行了手术治疗，效果良好，无严重并发症发生，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组33例中，男19例，女14例；年龄5～75岁，平均34岁。临床表现：转移性右下腹痛23例，右下腹痛10例。发病时间3～16天。32例有右下腹固定压痛，10例可触及右下腹包块，23例体检右下腹有饱满感；血白细胞计数为（7.5～23）×109/L，中性0.78～0.96；18例行腹部B超检查，10例提示阑尾脓肿，2例提示急性阑尾炎。1例伴1型糖尿病，3例伴有2型糖尿病，1例有吸食大麻史5年。32例入院后即决定行急诊手术治疗，1例保守治疗。
1.2 手术方式 3例选择麦氏切口，29例选择腹直肌旁或经腹直肌切口。31例阑尾脓肿行一期切除术，其中6例行阑尾逆行切除，包括1例行黏膜下阑尾切除术；残端可包埋者给予包埋，不能包埋、结扎者在盲肠壁上行间断缝合，同时行腹腔引流。切口均用生理盐水冲洗。1例仅行单纯腹腔引流术。
1.3 结果 术后并发切口感染3例，1例并发麻痹性肠梗阻，术后5天再次手术，行小肠减压和腹腔充分冲洗、置管引流治疗，术后1周治愈。无肠瘘发生。住院时间3～15天。
2 讨论
阑尾周围脓肿是急性阑尾炎常见的合并症。急性阑尾炎发病后，如没有及时治疗，经过3～5天后，周围可被大网膜和邻近肠段所包围，形成阑尾周围炎性肿块，此时，如阑尾发生穿孔，感染往往局限于阑尾周围而形成脓肿［1］。阑尾周围脓肿的治疗，其手术适应证很难掌握，而临床上往往倾向于保守疗法。保守治疗使患者的病程延长，部分病人可因脓肿破裂并发弥漫性腹膜炎或肠梗阻，也会造成严重后果。笔者工作于摩洛哥王国偏远的山区，受当地的经济、医疗卫生条件所限，一般患者无法得到及时、规范的抗感染治疗，往往当病情很重才来就诊，而且院方为了节约医疗资源、患者为了缩短病程和减轻经济负担，均强烈要求手术治疗。事实上，笔者为97%（31/32）的阑尾周围脓肿患者实施了急诊手术，确实收到了良好的效果。
2．1 手术适应证 对于诊断明确的，体检时又有压痛、肌紧张等局限性或弥漫性腹膜炎表现者，均采取手术治疗；对于病程长，体检中肿块边界清楚、仅轻微触痛者，则保守治疗。本组有1例，病程16天，曾用过抗生素治疗，体检右下腹肿块边界清楚、仅轻微触痛，又无肠梗阻等并发症，故嘱其继续口服抗生素，门诊随访。
2．2 手术方式 （1）切口选择：尽可能采用右下腹直切口，这样术野显露好，便于延长切口及术中探查。本组1例因选择麦氏切口，而使术中术野显露困难，加之局部组织致密包裹，解剖不清，故仅行单纯腹腔引流术。（2）提高手术技巧：术中操作轻柔，组织辨别清楚，阑尾基底穿孔或盲肠浆膜水肿较重者，仅做根部稍稍结扎，根部糜烂无法结扎时，则行盲肠壁根部间断缝合，条件允许时，将临近的系膜、皱襞等组织缝合覆盖，如此能减少瘘的机会。如盲肠与小肠严重粘连时，不要勉强分离，以免损伤肠管，引起肠瘘，此时只需放置引流即可。对水肿明显的炎症组织，亦不要刻意去切除，否则同样容易造成误伤。本组1例阑尾周围组织高度水肿，解剖困难，即行黏膜下阑尾切除术，术后恢复良好。另有1例炎性肿块致密粘连，解剖不清，故仅行单纯腹腔引流术。（3）弥漫性腹膜炎者，术中需用大量生理盐水冲洗腹腔。这样既可大量稀释毒素，便于感染控制，又减少了引起肠粘连的物质基础，从而降低术后粘连性肠梗阻的发生率。另外术后取半卧位，使腹腔内液体积聚于盆腔，便于引流和感染的局限。本组1例5岁的女孩，弥漫性腹膜炎，合并有1型糖尿病，术中因没有冲洗腹腔，使得感染没能及时控制，术后5天因麻痹性肠梗阻再次手术，行小肠减压和腹腔充分冲洗、置管引流治疗，术后1周治愈。（4）引流充分：阑尾周围脓肿形成时阑尾根部往往水肿明显，阑尾残端处理不满意，此时需在残端附近及直肠窝各放置一引流管，充分引流腹腔脓液，腹腔引流管放置时间宜略长，约7～10天，以便防止腹腔脓肿和肠瘘，万一发生肠瘘，也能及时将肠液引流至外\〖1\〗。（5）注意预防切口感染：本组切口感染率为9%（3/32）。除了术中保护好切口、避免污染外，术前半小时给予抗生素治疗，提高机体组织抗感染能力，亦可减少切口感染的发生。
2．3 重视对合并症的治疗 本组1例患者，为5岁女孩，又合并有1型糖尿病，由于这些特殊性，尽管一期手术去除了感染源，但术后的常规治疗未能及时控制其腹腔感染，致使因麻痹性肠梗阻而再次手术；另1例患者多年吸食大麻，致使其机体免疫功能低下，组织对病原微生物的抵抗力下降，又因为术前未获得这一病史资料，未采取相应处理，故术后发生切口感染。因此要重视伴有其他合并症的患者的围手术期的治疗，包括对合并症的持续性处理、加强抗感染的力度、营养支持及增强机体免疫功能等。
总之，阑尾脓肿行一期手术治疗是一种积极可取的治疗手段，尤其对于经济落后、医疗资源匮乏的偏远地区，其优点尤为突出：能够及时消除感染来源，缩短治疗时间、节省治疗费用，避免多次复发和阑尾周围炎症肿块及脓肿引起的并发症，避免了二次手术的麻烦。只要手术操作细致、得当，是可以取得满意疗效的，但不要盲目追求一期切除率，术中发现确实难以处理的阑尾，不妨改做引流术。
【参考文献】
1 吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学，第5版．北京：人民卫生出版社，1992，1235-1236.
作者单位：200241 上海，上海市闵行区吴泾医院普外科
（编辑：齐 永）