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我院自1996年1月～2006年12月共收治颅脑损伤患者256例，其中102例进行了手术治疗（不包括头皮裂伤清创等小手术，亦不包括合并胸腹外伤的手术，只指开颅手术），预后良好91例，中度残疾5例，植物生存1例，死亡5例，现将笔者体会报告如下。
1 临床资料
本组102例中，男66例，女36例，年龄最小为出生后1h，最大74岁。受伤原因跌伤41例，车祸33例，撞击伤19例，枪伤2例，爆炸伤7例。
2 伤情分类及治疗方法
2.1 伤情分类
2.1.1 颅骨骨折 （1）凹陷性骨折15例（凹陷深度均超过1cm），手术复位后预后良好；（2）颅骨骨折并脑组织嵌顿3例，将骨折缝线咬宽，使脑组织复位，并修补硬脑膜，预后均良好。
2.1.2 颅内血肿 （1）硬膜外血肿26例，给手术清除血肿，治疗25例，死亡1例；（2）硬膜下血肿，本组21例，其中急性硬膜下血肿11例，行血肿清除，全部治愈；（3）复合血肿并脑挫裂伤37例，此37例中大多以脑内血肿为主，合并少量硬膜下或（和）硬膜外血肿，多合并脑挫裂伤。本组行血肿清除24例，血肿清除加去骨瓣减压13例，治愈27例，未愈转院1例，好转后自动出院5例，死亡4例（此4例中有3例手术前已双侧瞳孔扩大，处于垂危状态）。
本组102例中9例发生迟发性血肿而再次手术，其中7例共手术2次，更有2例于2次手术后又发生迟发性血肿而行第3次手术，均经手术治愈。
2.2 治疗方法
2.2.1 注意钻孔力度 对老人和婴幼儿手术必须注意钻孔的力度，老人骨质较脆，钻孔力度不宜过大，婴幼儿颅骨菲薄，电钻操作时出血较多，甚至会损伤脑组织，故以手摇钻为宜。新生儿颅骨用普通手术剪即可剪开。
2.2.2 去骨瓣减压及颅骨修补的方法 开颅手术时，将骨瓣完整取下，无菌保存（可将骨瓣浸泡于75%酒精内，1个月换一次酒精，或无菌纱布包好置无菌塑料袋内置于冰箱冷冻室）。修补颅骨时煮沸30min，将骨瓣上软组织刮净，在其上钻多个孔，孔经4～5mm，孔距1.5cm左右，骨窗四周钻孔4～8个（如骨窗条件较好，即锯面成斜坡状，骨瓣与骨窗大小适合相嵌，4孔即已足够，如骨窗在开颅术时曾咬大，骨瓣与骨窗不能完全相嵌，则可钻4～8个孔），骨瓣边缘相应位置多钻一些孔4～8个，用10#丝线捆扎，骨瓣下必须放引流物。如开颅术时发现骨窗太小，必须加大的话，不要用咬骨钳咬大，而应再钻孔，用线锯取下另一完整骨板。颅骨修补时，先用7#丝线将这两瓣捆扎（通过钻孔）成一整块，再嵌入骨窗，此二骨瓣如仅用生物胶粘合不可靠。如骨瓣与骨窗不能完全嵌合（因开颅时咬去部分骨窗），可在关键的缺损部位（捆扎处）填以骨片（可从非捆几处之骨瓣上咬下一点骨片），但如从骨窗边缘（非捆绑处）咬下一些活骨或从髂骨取骨则效果更佳。并将钻骨窗边缘小孔时所得骨末置于此嵌合处，再用一小片明胶海绵滴数滴生物胶后覆盖其上。1996年以前颅骨修补由于没有掌握上述技术，有1例成了浮动骨瓣，1996年以后所植颅骨全部坚强愈合。
3 典型病例
病例1：患儿，男，7月龄。因车祸头部撞伤昏迷1h入院。入院时昏迷，瞳孔等大，2.5mm，对光反射存在。左耳前上方（左颞部）头皮有一裂口，长4cm，左耳上方及上后方，左颞部头皮肿胀，5cm×4cm×2cm，柔软。右侧肢体瘫痪，肌力0级。X线片见左颞骨线形骨折并哆开0.5～1cm，骨折线呈水平方向，恰在肿胀区内。当时本院尚无CT。次日凌晨清醒，住院5天后发生癫痫大发作2次，住院6天后又发生癫痫大发作5次。住院第7天家长同意手术，上午行开颅探查，经左颞顶枕皮瓣开颅，切开头皮即有脑浆及血性液体溢出，并发现4cm×2cm×2cm之脑组织嵌顿于骨折缝中，小部分破碎液化，大部分完整，将骨折线两缘各咬去0.3cm，吸去液化之脑浆，随之又有脑脊液约50ml溢出，此后脑组织自动缩回，骨折裂口亦稍合拢。术后2h清醒，6h后右下肢即能自动抬起。20天治愈出院。随访1年完全正常。
病例2：患儿，男，12岁。因头部枪伤昏迷，双侧肢体瘫痪30min入院。患者被钢珠枪击中头部，子弹从左颞部射入，CT示脑内复合血肿，以左侧脑内血肿为最大，血肿量总计约80ml，子弹位于左枕部，系从左颞部射入达右顶骨内板折射至左枕。入院后立即手术，经左颞顶枕皮瓣开颅，取出血肿约60ml，但脑组织仍肿胀，无法将骨瓣复位，故行去骨瓣减压。左枕部子弹部位无血肿，未取子弹。行气管切开，术后用甘露醇脱水，抗生素防止感染，冰帽冰袋降温。术后第2天体温高达42℃，立即用30%酒精全身抹浴，肛门内插体温计，直至体温降至36℃方停止抹浴，仍断续冰帽冰袋降温（当时无降温毯，亦无空调）。患儿术后多次险象环生，均经综合治疗而克服。35天后清醒，3个月后行颅骨修补，治愈出院。当时一般情况良好，智力基本正常，四肢能自主活动，行走自如，除右下肢肌力为5-级外，其余肢体肌力均为5级。1年后随访，已上学，仅右手指活动欠灵活。
病例3：患儿，男，1岁2个月。因从二楼上跌下昏迷，右侧偏瘫4h入院。CT示左额叶内血肿，量约38ml，入院后立即手术，取出血肿，但脑组织仍肿胀，膨胀至头皮位置，逐行去骨瓣减压。术后6h清醒，此后恢复满意，无偏瘫，但左骨窗处脑膨出仍明显，嘱1个月后来院行颅骨修补，回院时检查骨窗处脑膨出仍明显，并未缩回，CT示该侧脑室扩大，脑实质向外膨出。笔者考虑系因左侧无颅骨向内的压力所致。故于骨窗外垫一块沙垫，绷带包扎，形成向内压力，于1个月后再次返医院时，该处脑膨出已不存在，决定行颅骨修补，治愈出院。
4 讨论
及时诊断、及时手术，是治疗成功的关键。对危重患者，更应争分抢秒，且选择水平较高的医生护士组成手术组，保证手术质量，缩短手术时间。术后综合措施治疗，保证呼吸道通畅，必要时气管切开，输氧，防治脑水肿。使用有效的抗生素防止感染，保持体液及酸碱平衡，良好的支持疗法，注意补充营养，补充蛋白以减轻脑水肿，危急关头不灰心。恢复期应采取综合措施，如高压氧治疗。
部分病人发生迟发性血肿，术后必须加强观察，适时进行CT复查，有手术指征时必须及时手术。
对于颅内血肿合并脑挫裂伤患者（多为脑内血肿合并脑挫裂伤，并有少量硬膜下血肿），必要时应行去骨瓣减压，以降低颅内压，而且，这类病人即使再出现迟发性血肿，只要血肿量不过大，即使不再手术，也能帮助患者渡过难关。因脑膨出后，颅内压仍可维持正常，日后脑肿胀消退，血肿吸收脑组织可回缩。我院成人患者去骨瓣减压后，一般在1个月左右脑膨出消失，站立时骨窗处软组织凹陷，此时即可进行颅骨修补。笔者的体会是：开颅手术时计划要周到，骨瓣一次取好，不要在中途又临时咬大骨窗，因骨瓣如小于骨窗，甚难修补，甚至以后成为浮动骨瓣。锯骨窗时，要使骨锯面成为斜面，这样，颅骨修补时只要稍微固定就可愈合，不致使骨瓣内陷。保存骨瓣的办法，最初我们是置于腹部皮下，但此法增加了创伤，且如果不能在术后3个月内修补，骨瓣被吸收缩小。我们有1例成人伤者，因术后条件欠佳，未及时取骨瓣修补，1年内拟修补时，原植腹部皮下之8cm×6cm骨瓣竟只有4cm×3cm大小。以后采用酒精浸泡或无菌敷料包裹后冷冻保存，修补时将颅骨瓣煮沸30min即可使用。外院介绍低温（<-80℃）无菌保存骨不要煮沸，还是活骨，但我院无低温设备，用家用冰箱保存，因恐污染，为慎重起见，也煮沸使用。煮沸时间，有专家认为需煮沸4h，我们因恐影响骨瓣强度，仅煮沸30min，但我院按此法无1例感染，全部坚强愈合，本组有1例修补后成浮动骨瓣者，系腹部皮下移植之骨瓣。骨瓣固定后，硬膜外必须放引流管。我院有1例成人患者颅骨修补时因见无出血点未放引流管，术后2天竟发生硬膜外血肿而再昏迷，被迫再次手术。
死亡原因分析，死亡5例中有3例术前已双侧瞳孔散大，另2例伤情亦甚重。但此2例中有1例为硬膜外血肿，手术后本已好转（晚12时），4h后死亡，考虑为脑水肿或迟发性血肿（未做尸解）。因此，术后密切观察，加强监护，必要时尽早复查CT，可能有助于降低死亡率。
作者单位：427000 湖南张家界，张家界市永定医院外科