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外伤所致下颌骨髁状突骨折多发生于髁状突颈部，而发生于髁状突横嵴部的纵行骨折比较罕见，现将临床工作中诊治、手术的2例病例报告如下。
1 病例资料
病例1：患者，男，21岁。因严重车祸致颅面部及全身多处创伤急诊入院。检查：患者呈昏迷状态，烦躁不安，呼吸急促，全身多处、广泛挫裂伤（略）。颌面部检查：颌面部广泛肿胀、青紫、畸形，多处、广泛挫裂伤， 21 12 脱落，咬牙合关系错乱，前牙呈开牙合状， 12 间牙龈撕裂，骨移动试验阳性，下颌骨后缩，口底充血、肿胀，舌后坠 。X线片：上颌骨多处骨质连续性中断，右侧颧弓中段骨连续性中断，呈角度畸形，下颌骨 12
之间骨连续性中断，双侧髁状突关节面处不连续，断端向内侧移位。其他部位（略）。CT：双侧髁状突骨质不连续，关节窝内侧见一约2cm×3cm骨密度影，髁突呈“双头状”。 入院诊断：（1）颌面部软组织广泛挫裂伤；（2）颅底骨折；（3）上颌骨粉碎性骨折；（4）双侧颧骨、颧弓多发性骨折；（5）下颌骨正中骨折；（6）双侧髁状突横嵴部纵行骨折；（7）左尺骨骨折；（8）右腓骨骨折伴右腓总神经损伤；（9）右距骨骨折。患者入院后，在全麻下急诊行下颌骨正中骨折复位内固定术及口底血肿清创术、颌面部挫裂伤清创缝合术，以解决下颌后缩、舌后坠及呼吸困难，并及时请神经外科、骨科、内科会诊，研究治疗方案。待患者生命体征平稳后，在全麻下行双侧髁状突骨折内固定术及颧骨骨折、上颌骨骨折内固定术。术中见双侧髁状突头部关节面横嵴处呈纵行断裂，游离端约1.2cm×1.4cm，向前、内、下方移位，予以复位，用不锈钢微型夹板固定。术后5天行颌间结扎。术后1周拆线。术后25天拆除颌间结扎。术后半年复查X线片，对位对线良好，张闭口运动正常，张口度3.5cm，面部无明显畸形。术后1年复查X线片，髁状突骨折线已愈合，张闭口运动正常，张口度4.0cm。病例2:患者，男，45岁。因车祸致伤头面部、骨盆及四肢1h急诊入院。检查：患者神志恍惚，烦躁不安，颌面部多处软组织挫裂伤，张口受限，前牙呈开牙合状， 1 1牙龈撕裂，骨移动试验阳性，咬牙合错乱，右侧耳前区压痛明显。全身各系统检查（略）。X线片：下颌骨正中联合处骨质不连续，对位尚可，双侧颞颌关节区显示不清。CT片：下颌骨颏部骨质不连续，右侧颞颌关节内髁状突前移，关节前内侧见一约0.7cm×0.8cm游离骨块。右上颌窦前壁及左乳突、颞骨均见骨质不连续。诊断：（1）颌面部广泛软组织挫裂伤；（2）颅底骨折；（3）下颌骨正中骨折、右侧髁状突纵行骨折；（4）右上颌窦前壁骨折；（5）左侧乳突、左侧颞骨多发性骨折；（6）双侧股骨颈粉碎性骨折；（7）右侧股骨干骨折；（8）右髋骨骨折；（9）右手第二掌骨骨折。治疗经过：患者入院后，先予以输血、补液纠正休克状态，适时进行股骨颈骨折、股骨干骨折、髋骨骨折、掌骨骨折复位固定术，待病情平稳后，在全麻下行下颌骨正中骨折内固定术和右侧颞下颌关节复位成形术。术中见髁状突头部横嵴处纵行骨折，内侧骨折片游离，约0.7cm×0.8cm，被翼外肌牵拉至内下前方，予以摘除，用骨锉修整骨断端，修整关节囊，置引流条，缝合。下颌骨正中用微型钛板固定。术后5天，行颌间结扎。术后7天拆线。术后25天拆除颌间结扎。术后半年复查，患者张口度4cm，咬牙合关系正常，复查X线片：见下颌骨正中骨折已纤维性愈合。
2 讨论
长期以来，髁状突骨折作为一种较严重的颞颌关节损伤而被学者关注，骨折多发生在髁状突颈部，而发生于髁状突横嵴处的纵行骨折较为少见。国内有学者统计了212例下颌骨骨折的患者，确诊为髁状突纵行骨折的仅14例［1］。洪民等［2］经过对髁突骨折的研究和认识，于1990年首先提出了“髁突纵行骨折”的概念。此类骨折的骨折线贯穿于关节囊内外，自关节面向下至翼外肌髁突附着部的下方，内侧骨折片游离，且因骨折线呈垂直方向故称纵行骨折。本报道2例患者的骨折均符合此概念。
髁突纵行骨折的发生与髁突的特殊解剖形态和位置有关，当外力的合力经下颌体垂直向上传导至髁突头部时，其合力的中点在负重区中点外侧，加之关节结节后斜面的反作用力，使其易产生纵行骨折；髁突前斜面纵裂处常位于外1/3与中1/3交界处，恰好是翼外肌凹所在，内侧骨折片常与翼外肌一起向前内下方移位。若所受合力的方向不是垂直向，则可产生其他类型的骨折［1］。笔者体会：这种外力的合力应是较大的暴力，而暴力的集中点恰好传导至髁突头部。本组2例患者均为严重车祸致伤，创伤大，复合伤，伴有其他颅面骨折和身体其他部位复杂骨折，术中所见骨折线为纵行，近中骨折片游离且向前内下方移位。
髁突纵行骨折常规X线检查难以明确诊断，二维和三维CT对此类骨折的诊断影像有其特征性。横断位二维CT的表现为髁突由一间隙分为内外两部分，呈“双头状”，内侧骨折片向前内下移位，间隙两侧缘并不吻合；冠状位二维CT表现为髁突分叉影，呈“V”形间隙或在关节窝处内极缺失（移位于髁突内下方），外极形态正常。三维CT可立体直观地显示骨折纵裂发生的位置［1］。
有研究结果证实：髁突横断骨折可引起颞颌关节的适应性变化，而髁突纵行骨折存在严重的关节继发性损伤，并可引起盘突粘连，出现“双髁突畸形”，导致颞颌关节强直的严重后果［2，3］，应引起临床医生的足够重视。
髁突纵行骨折的治疗主要取决于有无张口受限和有无错牙合畸形的发生。对张口受限、错牙合畸形，骨折片移位明显者，应采取不影响关节功能的髁突前方微型钛板内固定加颌间结扎的方法；对无明显张口受限、错牙合畸形者，可采取保守疗法，同样可取得较好效果；有学者认为对青年髁突纵行骨折应行手术摘除并重建关节，因此种骨折对关节结构的继发性破坏严重，易产生关节强直等不良后果［4］。本报道中1例患者因骨折片较小，且移位严重难以复位，采取了骨折片摘除手术，预后良好。
【参考文献】
1 方一鸣，谷志远.髁突矢状骨折的影像学特征及临床分析.中华口腔医学杂志，2001，4：250-252.
2 姚军，周继林.髁突纵行骨折与横断骨折的对比实验研究.中华口腔医学杂志，1999，3：178-180.
3 姚军，周继林.髁突纵行骨折致双髁突畸形的实验研究.中华口腔医学杂志，1998，6：349.
4 胡开进，陈南燕.间接性颞下颌关节损伤.国外医学·口腔医学分册，1998，5：274-277.
作者单位：1 264200 山东威海，山东大学口腔医院威海分院 2 250022 山东济南，山东省立医院西院