小儿低血糖危象的诊断与治疗

【摘要】  总结如何诊断与治疗小儿低血糖危象。通过分析低血糖危象的病因，临床表现对其进行诊断，鉴别诊断结果，对小儿低血糖危象做出诊断，提出治疗方案。

【关键词】  低血糖危象； 小儿； 诊断与治疗

     低血糖危象不是一个独立的疾病，而是由于某些病理或生理原因使血糖下降速度过快，血糖水平过低（＜2.2mmol/L）或个体对低血糖的耐受性较差，引起以交感神经兴奋和中枢神经异常为主要表现的临床综合征。目前认为低血糖症的诊断标准是全血血糖在婴儿和儿童＜2.2mmol/L，足月新生儿＜1.7mmol/L，早产儿或小于胎龄儿＜1.1mmo/L，但当出生婴儿血糖＜2.2mmol/L就应开始积极治疗［1］。

    正常情况下，血糖的来源和去路保持动态平衡，血糖水平在较窄的范围内波动，当平衡被破坏时可引起高血糖或低血糖。葡萄糖是脑部，尤其是大脑的主要能量来源，但脑细胞储存葡萄糖的能力十分有限，仅能维持数分钟脑部活动对能量的需求，又不能像其他组织那样利用循环中的游离脂肪酸作为能量来源，脑细胞所需要的能量几乎全部直接来自血糖。虽然脑组织在缺糖时尚能利用酮体，但酮体形成需要一定的时间，因此利用酮体不是抵御急性低血糖的有效保护措施。低血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖6g左右，当葡萄糖持续得不到补充、肝糖原全部耗尽时，就会出现低血糖神经症状［2］。持续时间过长或反复发作的低血糖可造成不可逆性脑损伤，甚至死亡，年龄越小，脑损伤越重，因此不管什么原因引起的低血糖均须紧急处理［3］。

    1  病因

    1.1  新生儿暂时性低血糖  新生儿尤其早产儿和低出生体重儿低血糖发生率高，主要原因是糖原贮备不足，体脂储存量少，脂肪分解成游离脂肪酸和酮体均少，因而容易发生低血糖。糖尿病母亲婴儿由于存在高胰岛素血症及胰高糖素分泌不足，内生葡萄糖产生受抑制而易发生低血糖。

    1.2  婴儿和儿童高胰岛素血症  高胰岛素血症可发生于任何年龄，可因胰岛B细胞增生、胰岛细胞增殖或胰岛细胞瘤所引起。

    1.3  酮症性低血糖  为最多见的儿童低血糖。常见于1.5～5.0岁小儿，多在晚餐进食过少或未进餐，伴有感染或胃肠炎时发病。次日晨可出现昏迷、惊厥，尿酮体阳性，病儿发育营养较差，不耐饥饿，禁食12～18h就出现低血糖，空腹血丙氨酸降低，注射丙氨酸2mg/kg可使血葡萄糖、丙酮酸盐及乳酸盐上升。至7～8岁可能因肌肉发育其中所含丙氨酸增多，可供糖异生之用而自然缓解。

    1.4  各种升糖激素缺乏  生长激素和皮质醇不足甚至甲状腺激素缺乏，均可出现低血糖。可能由于这些激素有降低周围组织葡萄糖利用，动员脂肪酸和氨基酸以增加肝糖原合成，并有拮抗胰岛素的作用。

    1.5  先天性代谢缺陷［4］

    1.5.1  碳水化合物代谢缺陷  糖原累积病：是一类由于先天性酶缺陷所造成的糖原代谢障碍疾病，其Ⅰ型、Ⅲ型、Ⅳ型和O型均可发生低血糖，以Ⅰ型较为多见。Ⅰ型为葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，该酶是糖原分解和糖异生最后一步产生葡萄糖所需的酶，此酶缺乏使葡萄糖的产生减少而发生严重的低血糖。Ⅲ型为脱枝酶缺乏，使糖原分解产生葡萄糖减少，但糖异生途径正常，因此低血糖症状较轻。Ⅳ型为肝磷酸化酶缺乏，可发生于糖原分解中激活磷酸化酶的任何一步，偶有低血糖发生，肝功有损害。O型为糖原合成酶缺乏，肝糖原合成减少，易发生空腹低血糖和酮血症，而餐后有高血糖和尿糖。

    糖异生的缺陷：糖异生过程中所需要的许多酶可发生缺陷，其中以磷酸烯醇式丙酮酸羧化酶缺乏时低血糖最为严重。此酶为糖异生的关键酶，脂肪和氨基酸代谢的中间产物都不能转化成葡萄糖，因而发生空腹低血糖。

    半乳糖血症：是一种常染色体隐性遗传病，因缺乏1-磷酸半乳糖尿苷转移酶，1-磷酸半乳糖不能转化成1-磷酸葡萄糖，在体内积聚，抑制磷酸葡萄糖变位酶，使糖原分解出现急性阻滞，患儿于食乳后发生低血糖。

    遗传性果糖不耐受症：因缺乏1-磷酸果糖醛缩酶，1-磷酸果糖不能进一步代谢，在体内积聚，抑制肝磷酸化酶活性，影响糖原降解，并在1，6-二磷酸果糖水平阻止糖异生的进行。本病主要表现在进食含果糖食物后出现低血糖和呕吐。

    1.5.2  氨基酸和有机酸代谢缺陷  因支链氨基酸代谢中α-酮酸氧化脱羧酶缺乏，亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸的α-酮酸不能脱羧，以致这些氨基酸及其α-酮酸在肝内积聚，引起低血糖和重度低丙氨酸血症。

    1.5.3  脂肪代谢缺陷  由于脂肪酸氧化缺陷，可见于肉毒碱缺乏，肝脏肉毒碱乙酰辅酶A转移酶缺陷及Ⅱ型麦氨酸尿症等。肉毒碱缺乏症似Reye综合征，肝大、肌张力低下、心肌肥大，除低血糖外可合并有酸中毒，血浆肉毒碱水平降低，酮体阴性，亦可有惊厥。其余两型均可引起严重低血糖。

    1.6  糖尿病治疗不当  糖尿病人因胰岛素应用不当而致低血糖是临床最常见的原因，主要是胰岛素过量，其次与注射胰岛素后未能按时进餐、饮食量减少、剧烈活动等因素有关。

    1.7  其他  严重的和慢性的肝脏病变、小肠吸收障碍，或服用水杨酸盐、乙醇等药物亦可引起低血糖。

    2  临床表现

    临床症状与血糖下降速度、持续时间长短、个体反应性及基础疾病有关。通常血糖下降速度越快，持续时间越长，原发病越严重，临床症状越明显。

    2.1  交感神经过度兴奋症状  在低血糖发生早期或血糖下降速度较快时，刺激交感神经兴奋，释放出大量肾上腺素，病人常有饥饿感、恶心、呕吐、软弱无力、紧张、焦虑、心悸、出冷汗、面色苍白、血压偏高、手足震颤等表现。

    2.2  中枢神经系统症候群  如果低血糖未能很快恢复，可导致急性脑功能障碍症状，轻者仅有烦躁不安、焦虑，重者出现头痛、视物不清、反应迟钝，语言和思维障碍，定向力丧失，痉挛、癫痫样小发作，偶可偏瘫。如低血糖严重而持久则进入昏迷，各种反射均消失，甚至死亡。新生儿和小婴儿低血糖的症状不典型，并且无特异性，常被忽略。小婴儿低血糖可表现为青紫发作、呼吸困难、呼吸暂停、拒乳，突发的短暂性肌阵挛、衰弱、嗜睡和惊厥，体温常不正常。儿童容易出现行为的异常，如注意力不集中、表情淡漠、贪食等。

    3  诊断和鉴别诊断

    3.1  低血糖危象的诊断  （1）有上述低血糖发作的临床表现；（2）即刻测血糖＜2.2mmol/L;（3）立即给予葡萄糖后可以消除症状。

    3.2  病因诊断和鉴别诊断  低血糖危象发作确诊后必须进一步查明病因，然后才能针对病因进行治疗和预防。因此，对低血糖患儿应取血同时测血糖、血胰岛素、酮体、乳酸、丙氨酸、丙酮酸及pH、尿酮体，必要时还要测血促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇和生长激素等［5］。

    3.2.1  高胰岛素血症  当血糖＜2.24mmol/L（40mg/dL）时正常人血胰岛素应＜5mU/L，而不能＞10mU/L。高胰岛素血症患儿血胰岛素常＞10mU/L，如果有2次以上血糖低而胰岛素高即可诊断为高胰岛素血症。确诊高胰岛素血症后还应鉴别是胰岛细胞增生还是胰岛细胞增殖症、胰岛细胞瘤。胰岛细胞瘤的胰岛素分泌是自主性的，胰岛素呈间断的释放，与血糖浓度无相关关系。胰岛细胞增生是分泌胰岛素的B细胞增生，胰岛细胞增殖症是胰腺管内含有胰岛的4种细胞，呈分散的单个细胞或是细胞簇存在的腺样组织，为未分化的小胰岛或微腺瘤。

    3.2.2  酮症低血糖  禁食8～16h出现低血糖症状，血和尿中酮体水平明显增高，并有血丙氨酸降低。

    3.2.3  各种升糖激素缺乏  根据症状和体征临床疑诊升糖激素缺乏者可测定相应的激素：生长激素激发试验、甲状腺激素、ACTH、皮质醇及胰高糖素。

    3.2.4  碳水化合物代谢障碍  糖原代谢病：除低血糖外还有高乳酸血症，血酮体增多，血尿酸增高和酸中毒。Ⅰ型有肝脏增大和生长障碍。

    半乳糖血症：病儿在食乳制品或人乳后发生低血糖，同时常有吐泻、营养差，可伴黄疸、肝大、酸中毒、尿糖及尿蛋白阳性、白内障，给予限制半乳糖饮食后尿糖、尿蛋白转阴，肝脏回缩，轻度白内障可消退，酶学检查有助于确诊。

    果糖不耐受症：患儿食母乳时无低血糖症状，在添加辅食后由于辅食中含果糖，不能进行代谢，临床出现低血糖、肝大和黄疸等。血中乳酸、酮体和游离脂肪酸增多，甘油三酯减低。

    3.2.5  氨基酸代谢障碍  临床多有酸中毒、吐泻、尿味异常，可查血、尿氨基酸确诊。枫糖尿症、酪氨酸血症尿三氯化铁试验阳性。

    3.2.6  脂肪代谢障碍  可查血肉毒碱水平及有关酶学以确诊。低血糖惊厥还应与低血钙、癫痫等无热惊厥性疾病鉴别；昏迷者应与瑞氏综合征等神经系统疾病鉴别。

    4  治疗

    一经确诊低血糖危象，应立即静脉给予葡萄糖，以尽量减少低血糖对神经系统的损害。具体措施如下。

    4.1  尽快提高血糖水平  静脉推注25%（早产儿为10%）葡萄糖，每次1～2ml/kg，继以10%葡萄糖液滴注，按5～8mg/（kg·min）用输液泵持续滴注，严重的可给15mg/（kg·min），严禁超过20mg/（kg·min）或一次静脉推注25%葡萄糖4ml/kg。一般用10%葡萄糖，输糖量应逐渐减慢，直至胰岛素不再释放，防止骤然停止引起胰岛素分泌再诱发低血糖。

    如输入低血糖不能有效维持血糖正常，可用皮质激素增加糖异生，如氢化可的松5mg/（kg·d），分3次静脉注射或口服，或泼尼松1～2mg/（kg·d），分3次口服。效果不明显时改用胰高糖素30μg/kg，最大量为1mg，促进肝糖原分解，延长血糖升高时间。因胰高糖素能刺激胰岛素的分泌，因此需同时静脉注射葡萄糖。肾上腺素可阻断葡萄糖的摄取，对抗胰岛素的作用，用量为1：2000肾上腺素皮下注射，从小量渐增，每次＜1ml。二氮嗪10～15mg/（kg·d）分3～4次口服，对抑制胰岛素的分泌有效。

    4.2  高胰岛素血症  糖尿病母亲婴儿由于存在高胰岛素血症，输入葡萄糖后又刺激胰岛素分泌可致继发性低血糖，因此葡萄糖的输入应维持到高胰岛素血症消失才能停止。输入葡萄糖同时应防止发生高血糖，每个患儿葡萄糖的需要量不同，应依每个患儿的需要进行调整。

    非糖尿病母亲的新生儿、婴儿或儿童的高胰岛素血症时应进行病因的鉴别，除腹部CT或磁共振偶能发现胰岛腺瘤外，应按以下步骤进行治疗［6］，静脉输入葡萄糖急救后开始服用皮质激素，效果不明显时改用人生长激素每日肌注1U计3天，或直接改服二氮嗪（用法见上文），连服5天。目前最有效的长效生长抑素治疗，尤其是发病晚、病情较轻者，但药价昂贵，可用于缩短手术前准备日期。药物治疗效果不明显时需剖腹探查，发现胰腺腺瘤则切除，如无胰腺瘤时切除85%～90%的胰腺组织。

    4.3  酮症性低血糖，应以高蛋白、高糖饮食为主。在低血糖不发作的间期应常测尿酮体，如尿酮体阳性，预示数小时后将有低血糖发生，可及时给含糖饮料，防止低血糖的发生。

    4.4  激素缺乏者应补充有关激素。

    4.5  代谢病  糖原代谢病除多次喂哺及高蛋白饮食外，尚可服用生玉米淀粉液，粉量每次1.75g/kg，每6h 1次，于餐间、睡前及夜间服用，可使病情好转。枫糖尿症患者饮食中应限制亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸含量，加服硫胺0.3～1.0g/d，每逢感染易出现低血糖时应输注葡萄糖。

【参考文献】
  1 Cornblath M,Ichord R.Hypoglycemia in the neonate.Semin Perinatol,2000,24(2):136-149.

2 袁申元，杨光燃.低血糖症.国外医学·内分泌学分册,2005,25(1):70-72.

3 Flykanaka-Gantenbein C.Hypoglycemia in childhood:long-termeffects.Pediatr Endocrinol Rev，2004，13：530-536.

4 Burton BK.Inborn errors of metabolism in infancy:a guide to di-agnosis.Pediatrics,1998,102(6):69.

5 Nuoffer JM,Mullis PE.Hypoglycemia-diagnosis and therapy in emergencies.Ther Umsch,2005,62(8):543-548.

6 Dunne MJ,Cosgrove KE,Shepherd RM,et al.Hyperinsulinism in infancy:from basic science to clinical disease.Physiol Rev,2004,84:239-275.

作者单位：457600 河南台前，台前县中医院