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【关键词】 阑尾炎
阑尾炎是临床常见的急腹症之一。由于其一般起病急且症状不典型，且无特殊仪器可以明确诊断，所以给临床的诊断及及时治疗带来一定难度，对临床医生的诊疗要求也就更高。现就几例症状不典型的特殊阑尾炎给予总结介绍。
1病例资料
病例1、2：此类型有两例，男女各1例，其中男25岁，女53岁。均为无明显诱因出现脐周疼痛，无明显恶心呕吐、无畏寒发热、无咳嗽、无腹泻及里急后重。追问病史无饮食不洁史。就诊后体检脐周压痛明显，无反跳痛，莫菲式征（-），麦氏征（+），未触及包块，无移动性浊音。双肾区无压痛及反跳痛。结肠充气实验及腰大肌实验均为阴性。初步诊断为急性阑尾炎，给予抗生素及支持治疗并留观。后疼痛加重并转移至右下腹最为明显，并出现大便意频感，似里急后重感。触诊右下腹压痛（+），以麦氏点内下最明显。并出现发热，T 39℃以上。B超未见异常情况，化验WBC明显升高，胸腹透视未见异常情况。确诊为阑尾炎，立即采用手术治疗。术中见腹腔渗液明显，大网膜向右下集结并形成包裹，分开包裹，大量脓性分泌物流出，臭味明显，阑尾根部充血增粗，远段坏疽增粗呈褐色。尖端位于乙状结肠右后紧贴肠管壁。探查无其他异常情况，常规切除阑尾，残端包埋。冲洗腹腔放置引流。术后常规处理，1周后痊愈出院。病例3:女性，35岁。右腹疼痛反复发作。每次发作伴有后腰部胀痛，右肾区叩击痛，左肾叩击痛阴性。在当地诊断为阑尾炎、右输尿管结石。每次给予抗炎等治疗好转。本次发作就诊，其症如前，右下腹剧痛，呈绞痛状。体检右下腹压痛，以麦氏点下明显，反跳痛弱阳性，且输尿管点压痛存在，右肾区叩击痛阳性，腰大肌及结肠充气实验阴性。肠鸣音活跃。B超提示右肾轻度积水。妇产科会诊检查未见异常情况，经过抗炎治疗后复查B超检查右肾积水消失，但仍感右下腹疼痛，压痛存在，麦氏征（+）。确诊为阑尾炎。采用手术治疗。术中见阑尾位于结肠后位，细而长，尖端及中部可见多个结节样膨大，质硬。术后解剖可见数个粪石嵌顿。病例4: 男，10岁。无明显诱因右下腹疼痛反复发作，每次均给予抗炎治疗症状好转。入院时症状如前，体格检查：右下腹压痛明显，麦氏征存在。经过1天抗炎治疗后疼痛明显好转，右下腹压痛固定于右下腹直肌外平脐处，局限为指头大小范围。莫非氏征（-），双肾区无压痛及叩击痛。经过分析诊断为慢性阑尾炎，给予手术治疗。术中见阑尾根部位于盲肠后结肠带汇合处后上约2cm处，尖端同阑尾系膜顺结肠向上延伸，阑尾尖端位于肝脏面紧贴胆囊。术后常规处理1周痊愈出院。病例5:男，39岁，教师。6月28日上午9时无明显诱因出现脐周绞痛，急诊经过详细体格检查确诊为急性阑尾炎，建议住院手术治疗。因上午有课，要求门观治疗后观效。静脉点滴后返校。下午3时，因疼痛未缓解再次来诊，疼痛转移至右腹，呈持续性钝痛。压痛反跳痛明显，麦氏征（+），双肾无压痛及叩击痛，莫非氏征（-）。无下腹放射痛及后背部放射痛。完善相关辅检后急诊手术。术中见回盲部向上移位，位于右腹平脐处，阑尾尖端位于回盲结合部内后上方，充血增粗已被大网膜包裹，周围大量炎性渗液。分开后见大量脓苔附着于肠管上。术后8天痊愈出院。
2讨论
分析病例1、2中由于阑尾尖端位于乙状结肠下段右后侧，且紧贴肠管壁，发炎后炎性分泌物对结肠壁产生化学刺激，反射性的引起似里急后重的便意频现象，易于与肠炎、痢疾相混淆。但因本病体征存在右下腹压痛、反跳痛明显，麦氏征（+），且发热在腹痛之后出现，体温一般在39℃以上，并出现腹膜刺激征。故而支持外科诊断，可以及时与内科疾病相鉴别。因手术及时准确，阑尾虽已坏疽，由于网膜的包裹作用，炎症被局限，术后短期内顺利康复。病例3因反复右下腹疼痛，且出现腰痛，尿意频，疑似泌尿系结石的症状。虽肾区叩击痛阳性，但右下腹麦氏点下平髂前上棘压痛明显，麦氏征弱阳性。B超虽提示肾盂积水，但并没有疼痛向会阴部的放射痛。且小便常规并未见红细胞。综合上述情况，分析后可以明确诊断，排除泌尿系结石的可能，确诊为症状不典型阑尾炎。通过手术治疗后阑尾解剖发现阑尾内粪石嵌顿，证实诊断正确、准确、及时。病历4、5均出现右下腹疼痛，以麦氏点周围疼痛明显，而压痛点均位于脐右侧脐水平线与麦氏点的纵轴相交处，且压痛点准确、局限、固定。出现症状与体征分离的现象，由于仪器检查均不能支持或协助诊断，故而一时难以确诊，给治疗带来一定的困难。最后结合临床经验综合分析确诊为阑尾炎，手术过程中发现由于阑尾异位，阑尾尖端顺结肠向上并位于肝的脏面下，阑尾系膜过长，使阑尾固定，从而出现症状与体征分离的现象，体征不典型，给疾病的诊断带来一定的难度。
3总结
阑尾炎是临床急腹症中的常见疾病。由于起病急，一般无明显诱因出现上腹或脐周疼痛，呈转移性、持续性腹痛，呈绞痛或顿痛状。且症状重，病人一般感觉难以忍受。最后均疼痛固定于右下腹。且体征明显，出现右下腹压痛、反跳痛，麦氏征阳性，甚则出现腹膜刺激征。B超检查一般相邻脏器无异常情况。血常规检查：WBC可正常或升高。胸腹透视不会发现游离气体或液平等阳性征象。但由于阑尾的位置可能因变异而异位，给临床诊断和治疗带来一定难度。通过上述情况分析，作为一名外科医生应该不断总结临床经验，对于急腹症而入院的患者必结合症状、体征和各项辅助检查综合分析，准确判断，及时的给予正确的诊断和治疗，从而减少术中术后的并发症，也减轻患者的痛苦。避免出现误诊、延诊的发生。同时提醒我们不必要完全依赖辅助检查，要注重临床的仔细体格检查对于临床的诊断治疗有重要意义。
(编辑：齐永)
作者单位：444303 湖北巴东，巴东县溪丘湾文波医院外科