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【关键词】 慢性肾脏疾病 冠脉造影
冠状动脉造影显像致造影剂肾病多为一过性，临床并不重要，但若对慢性肾脏疾病不加注意，忽视肾脏毒性药物以及血容量不足等因素，则可导致急性肾功能衰竭（ARF）。笔者最近遇到2例慢性肾脏疾病，其中1例为慢性肾炎，另1例为多囊肾，伴高血压、肾功能不全，且已做一侧肾脏移植，前者术后出现ARF，经血液透析治疗，出院后1年余仍需每周2次血透，后者采取适当预防措施，造影经过顺利，预后良好，两者预后呈显著差异。现报告如下。
1 病例资料
病例1：男，46岁，急性冠脉综合征，因剧烈胸痛6h入院，当时病情危急，未及做肾功能检查，即行冠脉造影术，未见明显狭窄，胸痛与冠脉痉挛有关。追问病史有慢性肾炎史36年，3年前曾查Scr 179μmol/L,近期病情稳定，患者认为肾炎已愈，故未做定期检查，无高血压病史，但血红蛋白83g/L,与肾炎有关，造影剂为非离子低渗碘普罗胺370（Iopromide370）40ml，术后5.5h内复查肾功能Scr 741μmol/L,术前补液量250ml，术后 450ml，术后第三天Scr达879μmol/L，予以血透治疗，出院后1年余仍需行血透治疗，每周2次。
病例2：男，52岁，急性前壁心梗，有多囊肾，高血压36年，2年前肾功能肌酐达600μmol/L，出现尿毒症，而行右肾移植术，术后Scr下降，该次因剧烈胸痛3天加剧3h入院，而行急诊PCI术，术前Scr 173μmol/L，予非离子等渗造影剂碘克沙醇（iodixanol）用量30ml。术后2h内复查Scr 145μmol/L,术后第三天复查Scr 125μmol/L，未达造影剂肾病（CIN）的标准，术前补液量250ml，术后1450ml,术后恢复良好。
2 讨论
CIN的定义是注射造影剂后24～72h内Scr较原有基础上升25％或0.5mg/L，CIN的发生率14.5％［1］，是综合性医院发生ARF的最常见原因［2］，避免CIN或ARF的首要问题是关注各危险因素，其中最重要的是详细询问慢性肾脏疾病，糖尿病、蛋白尿、肾手术史，痛风和高血压等既往史，在紧急情况下行造影和PCI前一般不需测Scr，但如有慢性肾脏疾病者则至为重要而属必须［1］。 Parprey［3］认为慢性肾脏疾病患者的Scr≥150μmol/ml（1.7mg/dl），术后易出现CIN。例1出现ARF估计术前Scr肯定远超此值。Gleeson认为诊断用造影剂量应<30ml，PCI时应<100ml［4］。Freeman设计出一公式5ml×kg（体重）/Scr（mg/dl），认为造影剂量超过此值的较易产生CIN须做血透［5］。例1未做术前Scr测定。根据造影剂后Scr于第一天开始升高、第三天达到高峰、十天下降的规律［1］，例1造影后仅5.5h所测Scr，基本可代表其基础值，例1体重70kg，按Freeman公式计算：（5ml×70kg）/8.38mg/dl（741μmol/L）为41.77ml，本例所用量40ml在此范围内，但按Gleeson的观点已超过30ml，Freeman公式的不足之处是未考虑性别、年龄及老龄肌萎缩（Scr较实际为低）的因素。此外，例1的ARF与术前、术后补液不足，所用造影剂为低渗（所谓低渗但仍高于血浆浓度）以及贫血有关。
为避免出现CIN和ARF，例1的造影剂剂量宜少于30ml，以用等渗造影剂为佳；例2病史明确，术前后补液量充足，按Freeman公式计算为165.8ml，其实际所用量近30ml，造影剂为等渗者，故PCI后经过顺利，造影剂对肾脏的影响未达相应标准。
造影剂对肾脏可因血管收缩和氧自由基增加导致肾髓质缺血和直接毒性作用［1］，造影剂通过粘度增高，血管周围水静压增高以及血管活性物质如内皮素NO腺苷的改变而减少肾髓质的血流量［1］。CIN是一种可预防的ARF，预防措施有术前24h停用利尿剂，禁用对肾脏有毒的抗生素，非甾体类抗炎药物（可影响肾髓质的血管扩张），术前术后6～12h以1ml/（kg·h）的滴速静滴生理盐水；150mEq碳酸氢钠的疗效可能更好；肾小管管腔内液的碱化，可减少pH依赖性氧自由基。用于醋氨酚中毒的药物N-乙酰半胱氨酸，有抗氧化和扩血管的作用，可能对预防CIN有效。
结论：笔者认为CIN是可预防的，若处理不当可导致AFR，15%～50％需血透的AFR需终身透析［1］。预防措施中病史尤为重要，术前术后适当补液，肾功能不全者应选用非离子等渗造影剂，剂量可参考Freeman公式和Gleeson的建议。
【参考文献】
1 Barrett BJ, Pafrey PS.Preventing nephropathy induced by contrast medium. N Engl J Med,2006,354:379-386.
2 Weisbord SD, Palevsky PM.Radiocontrast-induced acute renal failure. J Intens Care Med,2005,20:63-75.
3 Pafrey PS ,Griffiths SM,Barrett BJ，et al.Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus,renal insufficiency,or both.N Engl J Med,1989,320:143-149.
4 Gleeson TG, Bulugahapitiya S. Contrast-induced nephropathy. Am J Roentgenol,2004,183（6）:1673-1689.
5 Freeman RV, O’Donnell MO,Share D,et al.Nephropathy requiring dialysis after percutaneous coronary intervention and the critical role of an adjusted contrast dose.Am J Cardiol,2002,90:1068-1072.
（编辑：石 岚）
作者单位：1 200062 上海，上海中医药大学附属普陀医院心内科 2 200233 上海，上海交通大学附属第六人民医院