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【摘要】 目的 研究经皮气管造口术的临床应用效果及在EICU（急诊危重病监护室）应用的可行性。方法 60例EICU 病人根据气管切开方式不同分为两组,Ⅰ组应用经皮气管造口术（PT）,Ⅱ组应用传统的气管切开术。 观察两组手术时间、切口大小、术中出血量及各种并发症的发生率和手术死亡率等，并进行比较。结果 与传统的气管切开术比较，PT组的手术时间、手术切口长度均有明显缩短（P<0.01），出血量明显少于传统组（P<0.01），两组皮下气肿和插管失败、套管脱出、肉芽/疤痕形成等并发症的发生率分别为0,0,0,0 和11.25%，6.7%,13.3%,13.3%，两组比较差异有非常显著性（P<0.01）。结论 经皮气管造口术更适合于EICU 内危重病人应用,方便快捷,并发症少,对病人影响小。
【关键词】 经皮气管造口术 人工气道 危重病
Application of percutaneous tracheostomy in EICU
SHEN Bin,CHEN Yan,LI Hai-tao.Emergency Center,Jiangosu Provincial People′s Hospital,Nanjing 210029,China
【Abstract】 Objective To explore the application value of percutaneous tracheostomy in EICU for patients who need establish air way. Methods 60 patients were randomly divided into two groups : tracheostomize with percutaneous tracheostomy （PT） and traditional surgical tracheostomy.The operation time, incision size, bleeding, occurrence of complication and mortality were observed. Results When compared with the traditional tracheostomy，PT group′s operation time was shorter （P<0.01）;the cutting size was smaller （P<0.01）;the bleeding was less（P<0.01）;the rates of pneumoderma ,failing of tube insertion,fall out of the tube,and scar formation were lower （0,0,0,0vs11.25%,6.7%,13.3%,13.3% respectively）.PT is obviously better than traditional surgical tracheostomy. Conclusion PT is a minimally invasive technique and very suitable for critical patients in EICU.
【Key words】 percutaneous tracheostomy; critical disease;artificial air way
EICU（急诊危重病监护室）内患者病情危重,气道保护性反射较差,有的需要长时间机械通气治疗,此类病例均需要做气管切开术,而传统的气管切开需双人操作,手术时间长,对病人的生理干扰重,而且在紧急情况下不能及时建立有效人工气道。2000年1月～12月笔者开展经皮气管造口术（percutaneous tracheostomy ,PT）30例,并与传统的气管切开术相比,有明显优势,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 60例患者均系本院EICU 患者,根据病情需要做气管切开病例。按入选顺序以随机数目表随机分成经皮气管造口组（30例）和传统气管切开组（30例）。其中男38例,女22例;年龄19～91岁,平均55岁;体重50～85kg,平均62kg。气管插管转气管切开25例,紧急气管切开术12例,非紧急气管切开术23例。疾病种类中重症脑卒中40例, 心肺脑复苏10例,急性呼吸窘迫综合征6例,高位截瘫、格林巴利综合征各2例。
1.2 方法 60例患者随机分成两组（n=30）,组间男女比例-疾病种类、年龄、体重、体格情况差异无显著性,Ⅰ组应用经皮气管造口术,Ⅱ组采用传统气管切开术。观察两组患者气管切开操作时间、切口大小、出血量、病人生命体征波动情况、放置气管切开导管时气囊破损情况,病人术后皮下气肿和插管失败、套管脱出、肉芽/疤痕形成等并发症的发生率。
1.3 器械 美国Portex经皮气管造口套管导入器材, 氧气、吸引器、面罩、喉镜、气管插管、气管切开包、抢救药品等常规器械及药品准备。
1.4 操作步骤
1.4.1 经皮气管造口术 在胸骨上窝与环状软骨中点处,用2%利多卡因4ml和肾上腺素0.01ml混合液逐层浸润麻醉,并刺入气管内注射局麻药2ml,行气管表面麻醉；横行切开皮肤2cm,用带外套管的针具,连接抽取2ml生理盐水的空针,与气管呈45°角刺入气管,待回抽有气泡溢出时,拔出穿刺针留下外套管,从套管内置入钢丝10cm,退出外套管保留钢丝,用扩张器顺钢丝逐步扩张软组织直至气管内,退出扩张器,用专用扩张钳沿扩张后的隧道进一步扩张穿刺口至1.5～2cm,取出扩张钳,利用钢丝引导将专用气管切开导管置入气管内,迅速拔出气管导管内栓及导引钢丝,确定导管进入气管后,牢固固定导管后结束手术。
1.4.2 传统的气管切开 在胸骨上窝与环状软骨间局麻后横行切开皮肤4～6cm,逐层分离皮下及颈前肌群,显露气管前壁,直视下切开1～2个气管软骨环,撑开气管前壁,放入气管切开导管,逐层缝合伤口,固定气管导管后结束手术。由于要充分暴露气管,常需两名医生操作,肥胖颈短患者手术难度明显增加。
2 结果
PT组患者手术由EICU医生完成,传统气管切开组患者手术由本院耳鼻喉科医生完成。两组观察结果比较，PT组手术时间明显短于传统气管切开组、切口明显小于传统气管切开组、术中出血量（通过纱布吸收估计出血量）明显少于传统气管切开组，两组比较差异有显著性（P<0.01），见表1;而皮下气肿和插管失败、套管脱出、肉芽/疤痕形成等并发症的发生率明显少于传统气管切开组，两组比较均差异有显著性（P<0.01），见表2。表1 传统气管切开组与PT组手术时间、切口大小及术中出血量比较表2 传统气管切开组与PT组并发症发生率比较 注:*P<0.01
3 讨论
在急诊临床工作中，开放气道，建立呼吸通路是抢救病人的第一步，也是最为关键的步骤，是一切抢救措施的基础。虽然一般急诊中心的医护人员能够掌握气管插管技术，但面对喉头梗阻、下呼吸道痰液堵塞、颈椎外伤、上呼吸道畸形等病患时，气管插管往往无法及时解决病人窒息的问题，丧失了宝贵的抢救时间。在EICU，常常需用气管切开技术，一般情况下是请耳鼻喉科医生完成，但科室之间的联系与协作有时是耗时的，如果EICU医生能够掌握一种快捷、安全、方便的气管切开技术，无疑对EICU的抢救工作极为有利。2004年以来，我们应用美国Portex厂家生产的经皮气管造口器材进行气管造口，证明比传统气管切开方法有效、快速、安全。下面是我们应用的心得体会。
两种方法均能成功实施气管切开术,但Ⅰ组气管切开操作原理来自于Seldinger的血管穿刺技术,只需单人操作【1】,方法简单快捷,手术范围局限,损伤小,出血少,伤口感染率低,伤口愈合时间短,疤痕小【2】。对于颈部肥胖、喉癌术后瘢痕病例也能迅速建立人工气道,适合紧急气管切开挽救病人生命。
经皮气管造口术,手术时间短,对周围组织损伤少,不需用力牵拉颈前肌群充分暴露气管,对病人刺激小,再加上局麻时气管表面麻醉,使Ⅰ组在气管切开手术中生命体征波动小,病人屏气、心律失常、高血压发生率低,因此,在局麻辅助气管内表面麻醉下应用经皮气管造口术于ICU 危重病人有较重要意义【3,4】。
经皮气管造口术中,气管前壁是钝性分离,因此在旋转放入气管切开导管时不易损伤导管气囊,而传统术式气管软骨环切断后会留下锋利断面,导管气囊划破的机会较大而需更换气管导管,增加ICU 病人的生理干扰。经皮气管造口术皮下及颈前肌不过分游离,较小的手术刺激和良好的气管内表面麻醉,病人在术中烦躁乱动病例较少,皮下气肿发生率也很低【4】。血小板减少通常被认为是气管切开术的禁忌证。但是，血小板减少在ICU病人中较为常见，Kluge等的研究表明在ICU里借助支气管镜的引导进行经皮气管造口术对重度血小板病人是适用的【5】。
综上所述 ，经皮扩张气管切开术是一种微创的、快捷的急救技术，手术时间短、出血量少，并发症少，适合于EICU的危重病人，尤其是需要进行紧急气管切开或血小板减少病人。
【参考文献】
1 刘大卫.危重病医学主治医生600问.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1998:220-221.
2 严火荣,宋剑乔.经皮扩张、气管造口术在重度颌面部创伤患者的应用12例.中华麻醉学杂志,2002,22（6）:353.
3 王钢生,谭洁芳.心肺功能衰竭患者行气管插管术的危险性及其处理.中国危重病急救医学,1996,8（6）:353.
4 何忠杰,林洪远,陈东,等.气管穿刺导入气管套管术在急救患者的应用.中国危重病急救医学,2002,14（3）:157.
5 Hefner JE，Miller KS, Sahn SA. Tracheostomy in the intensive care unit.Part1.Chest,1986,90:269-274.
6 Kluge S,Meyer A,Kuhnelt P, et al. Percutaneous tracheostomy is safe in patients with severe thrombocytopenia.Chest,2004，126（2）:547-551.
作者单位：210029 江苏南京，江苏省人民医院急诊中心