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【关键词】 心脏术
心脏术后发生心包填塞主要是因为心脏手术后创面止血不彻底，凝血机制紊乱，或挤压引流管不及时，或大剂量应用钙剂、维生素Ｋ等止血作用强的药物，形成凝血块而引流不畅或不能排出妨碍心脏舒张和充盈，心脏活动受限，心输出量降低所致。其他情况如恶性肿瘤，心脏刺伤时也可出现大量心包积液。心包填塞多发生于术后早期，特别是术后24h内。2001年11月我科收治1例二次二尖瓣换瓣术后早期发生心包填塞的患者，报告如下。
1 病例资料
患者，男，42岁，13年前行双瓣置换术（二尖瓣和主动脉瓣），近1年出现胸闷，憋气，活动受限，2006年10月16日收住院。术前超声心动图提示二尖瓣周漏，2006年10月21日在全身麻醉体外循环下行二次换瓣术。术中见二尖瓣后瓣缝合处撕裂2针，明显瓣周漏，证实超声诊断，决定行二尖瓣置换术。手术过程顺利，术后带气管插管返回ICU（14：30pm）。回ICU后，行呼吸机辅助呼吸，桡动脉测压，ECG，CVP和SaO2监测。术后血压维持在14.7～17.3／7.3～9.3kPa，心率72～86次／min，ECG示窦性心律，心包纵隔引流80～50ml／h，患者术后7h清醒（21：30pm）。次日凌晨2：30突然出现心包纵隔引流增多，350ml／h，色鲜红，心率增快157～133次／min，血压下降，8.7／5.3kPa，CVP2.5～2.9kPa考虑为急性心包填塞，紧急床旁开胸。开胸见心包腔内积血约500ml，血凝块约800ml，主动脉插管处活动性出血，缝合后出血停止。同时予以快速输血、补液、纠酸等处理。血压回升并趋于平稳，14.7～13.3／8.0～6.7kPa，心率94～86次／min，CVP0.8～1.2kPa，心包纵膈引流减少，60～40ml／h，术后第2天转至术后病房，术后恢复顺利，无切口感染等并发症，于第10天痊愈出院。
2 抢救与护理
2.1 抢救处理
2.1.1 开胸彻底止血 全身麻醉后，紧急床旁开胸止血。
2.1.2 抗休克，纠正酸中毒 仰卧位，保暖，继续呼吸机辅助呼吸，中心静脉快速输入悬浮红细胞800ml，以补充血容量；泵入血管活性药物，多巴胺8μg／（kg·min），硝普钠0.1ug／kg·min，以维持血液动力学稳定和改善外周血管阻力，10％葡萄糖酸钙20ml静脉缓慢注射，加强心肌收缩力［1］。动脉血气分析提示代谢性酸中毒，遵医嘱静脉滴注5％碳酸氢钠250ml，1h后复查动脉血气分析，结果正常。
2.1.3 抗感染 心脏手术创面大，手术时间长，加上二次开胸手术，感染机会增大，术后应用抗生素，预防感染。抗生素以广谱为主，头孢三代应用已较普遍，给药方法以分次静脉注射为好。本例使用的是舒普深，2.0g，每8h1次，共5天。
2.2 护理
2.2.1 密切观察病情变化 观察BP、R、CVP变化，认真记录，如有异常，及时通知医生处理。准确记录每小时尿量，以判断组织灌注情况，每小时每公斤体重至少达到0.5～1.0ml。定时做血气分析，PaO2<8.0kPa，PaCO2>6.7kPa，应予以重视，查明原因及时处理。
2.2.2 保证心包纵隔引流管通畅 定时准确地记录每小时引流液的色、量、性质，有无血块；引流较多时，应每15～30min观察记录1次，并计算累计引流管的长度，以患者能翻身及活动为宜，避免受压、扭曲或打折，发现漏血或漏气应及时更换。如心率增快，血压下降，CVP升高，颈静脉怒张，应考虑再次心包填塞的可能。
3 总结
心包填塞是心脏外科术后最危急的并发症，死亡率极高。若发现或处理不及时，患者将会在短时间内因心脏骤停而死亡。因此，专业的心外科护理人员应对此并发症有足够的重视或高度的警惕性。该患者当时的病情万分危急，护理人员根据知识与经验，果敢地判断该患者发生了急性心包填塞，在第一时间通知值班医生并积极配合床旁急救，从而为成功救治赢得了宝贵时间。
作者单位：100076 北京，首都医科大学附属北京同仁医院心血管中心