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【摘要】 目的 观察KTP激光泪道成形术后注入红霉素眼膏和泪道穿线取出后注入红霉素眼膏治疗泪道阻塞的疗效。方法 观察组采用国产KTP激光泪道治疗机对63例（69眼）患者行泪道汽化疏通后，泪道注入红霉素眼膏；对照组72例（78眼）患者行泪道穿线术，并于穿线取出后泪道注入红霉素眼膏。随访6个月～2年。结果 观察组69眼中，经一次激光治疗，治愈51眼，有效4眼，14眼经二次激光治疗后，治愈6眼，有效3眼，无效5眼，总有效率为92.75%。对照组78眼，治愈63眼，有效7眼，无效8眼，有效率为89.74%。两组有效率差异无显著性（P>0.05）。结论 两种方法治疗泪道阻塞疗效肯定，各有优缺点，泪道穿线联合眼膏注入适用于基层医院开展。
【关键词】 KTP激光；泪道穿线；红霉素眼膏；泪道阻塞
泪道阻塞是眼科常见病、多发病，尤其在西北农村地区由于干旱缺水，卫生条件较差，本病发病率持高不下。治疗泪道阻塞的方法很多，传统的泪囊鼻腔吻合术虽然成功率高达95%［1］，但存在着手术时间长、操作复杂、术中出血、术后遗留瘢痕等缺点，许多患者不易接受。笔者也曾用单纯泪道穿线、泪道插入硬膜外导管等方法治疗泪道阻塞，但效果均欠佳。自2002年5月～2006年5月分别采用KTP激光泪道成形术注入红霉素眼膏和泪道穿线取出后注入红霉素眼膏的方法治疗泪道阻塞，均取得了较满意的疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 泪道阻塞共135例（147眼），男40例（41眼），女95例（106眼）；年龄16～67岁，平均48.5岁；病程3个月～20年。其中泪小管或泪总管阻塞31眼，鼻泪管阻塞82眼，慢性泪囊炎34眼。
1.2 手术方法
1.2.1 设备及器械 HGL-MYK8型KTP激光泪道治疗机（武汉华工激光工程有限责任公司生产），波长532nm，脉冲频率为3000～5000pps，输出功率1～15W可调，光纤直径0.3～0.6mm（最常用0.4mm）。9号空心泪道激光套针（带针芯）。泪道扩张器；泪道探针0号～4号1套；由4根4号医用白丝线组成的线束长约45cm,窥鼻镜及额镜；拉线钩；带3-0丝线的探针；常规泪道冲洗器具1套。全部器械用75%酒精浸泡30min，冲洗后备用。
1.2.2 手术步骤 将135例（147眼）患者随机分为两组，观察组63例（69眼）行KTP激光术；对照组72例（78眼）行泪道穿线术。
1.2.2.1 KTP激光术 （1）用浸1%地卡因棉片置于内眦部行表面麻醉，对特别敏感患者，可用2%利多卡因做滑车下神经及眶下神经阻滞麻醉。（2）眼周围皮肤消毒。（3）冲洗泪道，确定阻塞部位，先用庆大霉素+地塞米松混合液冲洗一次，再用2%利多卡因冲洗并保留5min。（4）按探通泪道的方法将带有针芯的9号泪道激光套针从泪点插入泪道阻塞处后略后退，拔出针芯插入导光纤维，对准阻塞部位进行连续击射，直至阻力消失并有落空感后，拔出光纤，用上述混合液冲洗泪道，确认泪道通畅后将套针留置15～20min，然后在缓慢退出套针的同时推注红霉素眼膏。
1.2.2.2 泪道穿线术 （1）用浸1%地卡因棉片置于内眦部行表面麻醉，用浸0.1%肾上腺素和1%地卡因棉片置于下鼻道及下鼻甲行表面黏膜麻醉并使下鼻甲收缩、下鼻道增宽。（2）、（3）同KTP激光术。（4）按探通泪道的方法将带3-0丝线的探针从泪点插入泪道，直达下鼻道，在窥鼻镜下用拉线钩钩住线环，拉出鼻外，将4根4号医用白丝线组成的线束穿入线环对折成8根并捻成线辫，从泪点轻轻退出带3-0丝线探针的同时线辫一端亦随之逆向引出泪点，将眼端线辫与鼻端线辫连接并固定于术侧鼻翼部，接头处置于鼻前庭。用混合液冲洗泪道，用浸0.1%肾上腺素和庆大霉素棉片填塞术侧鼻腔，术后第1天取出鼻腔棉片。
1.3 术后处理
1.3.1 KTP激光术 术后第3天冲洗泪道1次，并再次向泪道注入红霉素眼膏。此后每隔1周冲洗1次，如果连续3次冲洗通畅，复查时间可延长至每半月～1个月1次。随访6个月～2年。
1.3.2 泪道穿线术 术后第1天冲洗泪道1次，以后每隔2周冲洗1次。穿线保留45天。取出穿线后注入红霉素眼膏并保留1周。随访6个月～2年。
1.4 疗效标准 治愈：溢泪溢脓症状消失，泪道冲洗通畅。有效：溢泪症状消失，泪道冲洗有水从上泪点或原路反流，鼻腔有水。无效：溢泪等症状仍存在，冲洗泪道不通畅。
2 结果
观察组69眼中，经一次激光治疗，治愈51眼，有效4眼，14眼经二次激光治疗后，治愈6眼，有效3眼，无效5眼，总有效率为92.75%。对照组78眼中，治愈63眼，有效7眼，无效8眼，有效率为89.74%。两组有效率差异无显著性（P>0.05）。
3 讨论
泪道阻塞常发生在泪点、泪小管、泪囊与鼻泪管交界处以及鼻泪管下口，主要症状为溢泪［2］。目前治疗泪道阻塞的方法屡见报道，但多因费用高［3～6］，损伤大，操作复杂［7］，颜面部易留下瘢痕，而不宜在基层医院推广。笔者开展的KTP激光泪道成形术后注入眼膏和泪道穿线取出后注入眼膏治疗泪道阻塞的方法均取得了较好的疗效，它们各有优缺点。
KTP激光的特点是波长短，在低能量时对组织仍有明显的汽化和快速切割作用［8］；有良好的止血效果；穿透组织较浅，对周围组织热损伤小，所引起的组织水肿较轻，上皮修复快而不易形成瘢痕；而且一次治疗不成功还可行再次治疗［9］，这与传统治疗中机械性扩张泪道阻塞部位有本质的不同，这也正是激光治疗泪道阻塞的优势所在［10］。笔者在KTP激光术后注入红霉素眼膏，这样对泪道起润滑、促进上皮修复、防止粘连、抑制瘢痕增生及抗菌消炎的作用［11］。KTP激光主要优点是适应证广、汽化率高、对周围组织损伤小、不改道、不留管、安全性好及疗程短。假道形成是其主要并发症，原因多为阻塞严重，探针到达阻塞部位时，光纤套针有可能向较软的正常组织偏位，或是操作粗暴及对泪道的解剖部位掌握不好所致，一旦发生应立即停止治疗，待肿胀消退后再行治疗。为防止发生假道，治疗时要试探前进，不要机械地强行向前推进，因而激光治疗时要操作轻巧，并熟练地掌握泪道的解剖部位及泪道探通的方向，尽可能减少泪道黏膜的损伤。另外，由于激光术后造成的不良反应性炎症或瘢痕易粘连、术后不及时冲洗等因素常影响其疗效，故术后的正确处理、用药及病人的积极配合有利于巩固疗效。
泪道穿线的特点是：丝线柔软，对人体无刺激性，置入泪道内可起一定的扩张和支撑物作用。同时丝线具有吸水性，具有一定的毛细管虹吸作用和引流条作用，不妨碍泪道分泌物的排出［12］。泪道穿线术主要优点是不需特殊材料，操作简便易行，病人痛苦小，无不良反应，费用低，适用于基层医院开展。在穿线取出后注入红霉素眼膏，提高了泪道穿线术的治愈率。其缺点是刺激正常泪道内壁上皮细胞，甚至引起肉芽增生而出现新部位的泪道阻塞；抑制创面上皮细胞的修复；使泪小点括约肌迟缓无力；拉豁泪小点；可能引起结膜、角膜损伤；影响美观。
在操作治疗过程中的注意事项：
KTP激光术：（1）严格选择适应证：对影响手术的眼部、眼周及全身疾病如急性泪囊炎、鼻炎、鼻中隔偏曲、免疫疾病等均应避免。（2）术前做好患者的心理工作，消除紧张情绪，便于操作。（3）操作时轻、快、准确地将激光射到阻塞处，避免伤及泪道的其他部位，造成医源性损伤和阻塞。（4）激光开始时，功率由小到大，以8～10W为宜，连续击射，光纤暴露套管外应在0.3～0.5mm，不宜过长。
泪道穿线术：（1）探通泪道时要准确无误，避免假道形成。（2）鼻腔下鼻甲要充分收缩，以便带线探针头在下鼻道充分暴露，容易钩住引线。（3）从泪点退出带线探针逆向引出线辫时，动作一定要轻柔、缓慢，特别是线辫即将进入泪囊上端时，因为较粗，遇阻力切不可用力过猛，否则容易拉断引线。（4）一旦并发角膜炎，立即取出线辫，治疗角膜炎。（5）带线冲洗时应将下睑及眼端线辫一并向外下方牵拉，以避免针头挤住泪道壁或线辫造成冲洗不畅。（6）术后10天即可活动线辫，活动时先从泪点部位向外拉，然后再往里送，保持线辫干净。经常在内眦部挤少量眼膏。
上述两种方法治疗泪道阻塞疗效肯定，各有优缺点，在临床上应根据患者的具体情况选择不同的治疗方法，一般情况下多采用KTP激光术联合注入眼膏的方法。但对于那些边远山区患者，由于交通不便，不能按要求及时冲洗、用药，则采用泪道穿线联合注入眼膏的方法，以解除他们的痛苦，提高其生活质量。
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11 黄瑜斌，王伯仁，程世青.红霉素眼膏与玻璃酸钠混合液治疗泪道阻塞.中国乡村医药杂志，2005，12（2）：15.
12 冯乃澎，周春成.泪道穿线联合5-Fu治疗泪道阻塞临床观察.眼外伤职业眼病杂志，2001，23（3）：235.
作者单位：742500 甘肃成县，成县人民医院眼科