糖尿病的合理用药

【关键词】  糖尿病 合理用药

    　　　　糖尿病是因胰岛素分泌不足及靶细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白质、脂肪和水、电解质代谢紊乱的内分泌代谢疾病。典型临床症状为口渴、多饮、多食、多尿、消瘦等，严重时可发生酮症酸中毒。但尚有许多病人并无上述症状，仅在体检时或出现并发症时才被发现。糖尿病的病因是错综复杂的，至今尚无定论，通常认为与遗传因素和环境因素及二者之间复杂的相互作用有关。糖尿病主要分类为胰岛素依赖型糖尿病（1型）和非胰岛素依赖型糖尿病（2型），1型糖尿病多发于青少年，起病急、病情重，烦渴、多饮、多食、多尿、消瘦、疲乏等症状明显和严重，如果血中酮体水平超出正常10倍以上，则可出现酮症酸中毒。2型糖尿病多发于40岁以上成年人或老年人，多数体型肥胖、起病缓慢、病情轻，可有口干、口渴等症状，不少人甚至无症状，较少出现酮症。                               

    1　　药物治疗 

对于那些病情较重的患者，光靠运动、饮食可能无法控制病情。这时就需要配合药物治疗。以下是对一些常用药的介绍。建议患者在医生的指导下使用。

    1.1　　磺脲类　　最早应用的口服降糖药之一，现已发展到第三代，仍是临床上2型糖尿病的一线用药。主要通过刺激胰岛素分泌而发挥作用。餐前30min服药效果最佳。

    1.2　　双胍类　　口服降糖药中的元老。双胍类主要是抑制肠道对葡萄糖的吸收，增加组织对葡萄糖的利用，从而起到降低血糖的作用。降糖作用肯定，不诱发低血糖，具有降糖作用以外的心血管保护作用，如调脂、抗小血板凝集等，但对于有严重心、肝、肺、肾功能不良的患者，不推荐使用。为减轻双胍类药物的胃肠副作用，一般建议餐后服用。

    1.3　　糖苷酶抑制剂　　通过抑制小肠黏膜上皮细胞表面的糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收（就像人为的造成“少吃多餐”），从而降低餐后血糖，故适宜那些单纯以餐后血糖升高为主的患者。餐前即服或与第一口饭同服，且膳食中必须含有一定的碳水化合物（如大米、面粉等）时才能发挥效果。

    1.4　　噻唑烷二酮　　迄今为止最新的口服降糖药。为胰岛素增敏剂，通过增加外周组织对胰岛素的敏感性、改善胰岛素抵抗而降低血糖，并能改善与胰岛素抵抗有关的多种心血管危险因素。该类药物应用过程中须密切注意肝功能。

    1.5　　甲基甲胺苯甲酸衍生物　　近年开发的非磺脲类胰岛素促分泌剂，起效快、作用时间短，对餐后血糖有较好效果，故又称为餐时血糖调节剂。进餐前服用。

    1.6　　胰岛素　　胰岛素的种类非常繁多。

    1.6.1　　根据作用时间分类　　    短效胰岛素：即最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后的起效时间为20～30min，作用高峰为2～4h，持续时间 5～8h。 中效胰岛素：又叫低精蛋白锌胰岛素，为乳白色浑浊液体，起效时间为1.5～4h，作用高峰 6～10h，持续时间约12～14h。 长效胰岛素：又叫精蛋白锌胰岛素，也为乳白色浑浊液体，起效时间3～4h，作用高峰14～20h，持续时间约24～36h。 预混胰岛素：为了适应进一步的需要，进口胰岛素又将其中的短效制剂和中效制剂（R和N）进行不同比例的混合，产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素。    

    1.6.2　　根据胰岛素浓度分类　　U-40：40u/ml;U-100：100u/ml，常专用于胰岛素笔。     国内胰岛素均为40u/ml， 国外胰岛素则两种都有。患者在用注射器抽取胰岛素之前必需搞清楚自己使用的是哪种浓度胰岛素，否则后果严重。

    2　　降糖药的合理应用

1型糖尿病患者于确诊后应立即应用以胰岛素为主的治疗，同时予以饮食疗法，口服药仅作辅助治疗。2型患者于确诊后，如无急性感染，大手术前，应先予以饮食治疗，特别在超重或肥胖患者。在病情允许下尚应鼓励开展体育活动。经过1个月的观察和复查，如血糖仍未达到控制目标时，才考虑加用抗糖尿病口服药，必要时注射胰岛素。一旦确诊为非胰岛素依赖型糖尿病（2型糖尿病），如果经过控制饮食和适当运动，血糖仍然较高时，就应该服降糖药来稳定血糖。　2型糖尿病如果没有并发症，60岁以下、不肥胖的人，一般常选用磺脲类，如优降糖；若超过60岁，可选用降糖作用较缓和的达美康、美吡达、糖适平等，若降糖效果不显著，可加服双胍类，这样可增强疗效。适当减少两者的剂量，还可减轻副作用。若肥胖的人，可服用双胍类，因为二甲双胍不易引起乳酸酸中毒；有的人空腹血糖不高，而饭后血糖明显升高，可服用拜糖平。 　　当糖尿病并发肾脏病变且肾功能轻度到中度损害时，可服糖适平，对肾脏有损害的磺脲类和双胍类不要服。有肝功能损害的糖尿病人磺脲类和双胍类均不能服，需改换注射胰岛素治疗。3　　用药时应注意（1）糖尿病病人选用哪一种药物，一方面要根据患者病情，区别对待，不可根据某一糖尿病人的情况，照方套用；另一方面，一定要在医生指导下用药，病人自己决不可以随意滥用。（2）糖尿病人用药后不可突然中断，否则会使接近稳定的病情恶化，甚至会出现酮症酸中毒。（3）服用甲磺丁胺、氯磺丙脲等药物期间不能饮酒，否则会出现“戒酒硫样作用”（又叫乙醛蓄积综合征）。（4）服药期间，如同时服用磺胺药、阿司匹林、保泰松、抗甲状腺药物单胺氧化酶抑制剂、白得安等，均应减少降血糖药物的剂量，因为它们能增强降糖药物的作用，易引起低血糖，甚至会发生低血糖休克。（5）用法用量要遵医嘱，不可时高时低，擅自加量或减量，否则会因用量不当而影响疗效。（6）有少数病人开始服用某一种降糖药效果良好，但用一段时间后效果就不那么好了，这是因为病人对药物产生了耐受性，在这种情况下，应更换其他药物。  虽然，目前应用的药物都已经通过了大量临床验证，肝肾功能无损伤的患者在常规用药范围内服用，一般不会对肝肾功能造成损害。但是由于个体差异性的存在，糖尿病患者还是要1～2个月检查一次血象和肝肾功能，一旦出现问题就要及时停药并进行保肝治疗，改用胰岛素治疗糖尿病。同时，为了更好地达到用药效果，减少药物的毒副作用，最好采用不同作用机制的药物联合应用。

作者单位：322100 浙江东阳，东阳市人民医院西药房