锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折

【摘要】  目的　　探讨锁定加压接骨板（LCP）治疗胫骨远端骨折的疗效。 方法　　2004年6月～2007年8月收治胫骨远端骨折的病人44例，开放性骨折6例（Gustilo Ⅰ型4例，Ⅱ型2例），其余为闭合骨折。均采用闭合复位或有限切开撬拨复位，AO锁定加压钢板内固定治疗。早期开始膝、踝关节功能锻炼。结果　　44例病人随访4～24个月，平均8.9个月。骨折均愈合，完全负重时间平均11.2个月。按照Johner-Wruhs评价标准：优33例，良8例，中3例，优良率为93.2%。 结论　　锁定加压接骨板治疗胫骨远端手术具有创伤小、固定可靠、软组织并发症少的优点，对于胫骨远端邻近或涉及关节骨折、尤其是粉碎骨折，是一种安全、有效的治疗方法。

【关键词】  胫骨远端骨折 骨折固定术 锁定加压接骨板

    　　　　胫骨骨折是最常见的长骨骨折［1］，其中胫骨远端骨折在临床上常见，骨折位于干骺端、骨折线累及关节，骨折远端长度较短，用交锁钉很难获得稳定的固定。为了减少局部血运的破坏和避免局部的皮肤坏死，笔者采用AO的干骺端锁定加压钢板和胫骨远端锁定板（locking compression plate,LCP）治疗胫骨远端骨折44例，疗效满意。现报告如下。

    1　　资料与方法

    1.1　　一般资料　　本组44例，男31例，女13例；年龄18～69岁，平均43.5岁；左侧16例，右侧28例。受伤原因：交通伤24例，坠落伤12例，砸伤8例。开放性骨折6例（Gustilo I型4例，II型2例），闭合骨折38例。按AO分类：A型17例，B型15例，C型12例。手术时间为伤后3h～15天，部分病人术前行牵引治疗。6例开放骨折中3例急诊行清创内固定术，余3例先行清创缝合，二期再行内固定术。固定材料采用AO的干骺端缩定加压钢板和胫骨远端锁定加压钢板。

    1.2　　手术方法　　一般采用神经根阻滞或连续硬膜外麻醉，多发伤选用全麻。所有手术都在C型臂透视下进行。3例急诊固定的开放骨折于彻底清创后采用有限切开固定，其余均采用经皮微创内固定术。术中腓骨骨折固定能恢复正常的长度，先将腓骨复位并用3.5mm重建板内固定，如果腓骨为粉碎性骨折，估计无法做到正确复位并恢复正常的长度，则先固定胫骨远端骨折，然后再固定腓骨骨折。由于术前行骨牵引治疗，术中6例行有限切开复位外，其余均闭合复位成功并维持复位，如果复位后不稳定，可先用克氏针暂时固定。复位后于胫骨远端前内侧内踝处做一2～3cm纵形切口，深达骨膜，把甲状腺拉沟变直做剥离器，在骨膜与深筋膜之间向胫骨近端潜行剥离，形成一皮下隧道。将预弯好的钢板自内踝切口处向近端插入，骨折远、近端各锁一枚锁钉，然后C型臂透视确定骨折无移位及钢板放置位置合适后，用和固定相同长度的钢板做参照，分别在骨折远、近端拧入锁定钉，一般骨折远近端各需4枚螺钉固定。固定完毕后再次透视确认骨折端及钢板位置，螺钉长短满意后，常规关闭切口，本组病人均未放置引流，局部适当加压包扎。麻醉清醒后即可活动踝、膝关节，3天后逐步加大锻炼幅度。术后2周患肢可负重15kg扶拐行走，4周后负重体重的1/3～1/2扶拐行走。X线片有明显连续骨痂后开始完全负重行走。

    2　　结果

　　44例患者均获随访，随访时间4～24个月，平均8.9个月。所有骨折均愈合，完全负重时间平均11.2个月（8～18周）。按照Johner-Wruhs评价标准［2］：优33例，良8例，中3例，优良率为93.2%。除1例开放骨折的伤口边缘皮坏死钢板外露，经换药后愈合外，余均无并发症。

    3　　讨论

　　胫骨远端骨折多为高能量损伤所致，骨折常比较严重,多为不稳定性骨折，以粉碎骨折骨折多见，且多波及关节面,常合并皮肤软组织碾挫伤，切开复位是常用的治疗方法。但由于胫骨远端软组织覆盖少、血运差、骨折及软组织损伤都比较严重，因此，传统的内固定方式为保证骨折的稳定性需广泛剥离骨膜常导致伤口不愈合、感染、骨折延迟愈合或不愈合等并发症。采用经皮锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折，避免了大范围的软组织切开，不剥离骨膜，保护了骨折端的血运，这样就能较大地减少切口感染、骨折延迟愈合和不愈合的并发症，提高骨折的愈合率［3］。干骺端锁定加压接骨板和胫骨远端锁定加压接骨板具有角稳定和轴向稳定性的螺丝钉能防止应力作用下的复位丢失，将I期及II期复位丢失的风险降到最低，而且成角稳定性无需过分依赖骨质的情况，这样在骨质疏松和粉碎骨折的情况下，也可以保证Pilon区域骨的稳定性。接骨板远端的薄形设计更有利于对接骨板进行精确的塑形。接骨板下方的切割槽能减少接骨板与骨面的接触，更加有利于改善骨膜的血运。而胫骨远端锁定加压接骨板符合胫骨远端内侧解剖形态，无需对接骨板塑形。圆钝的末端和较薄的接骨板设计更推进了经皮微创插入技术的实现。锁定加压接骨板的特点使之成为治疗胫骨远端骨折，特别是粉碎骨折及骨质疏松骨折病人的理想材料（如图1、2、3）。

    　　　　手术时由腓骨的骨折情况来决定先固定胫骨还是腓骨。如果腓骨固定后，估计能恢复原来的长度，那么就先固定腓骨，腓骨固定后能起支架作用，对复位胫骨的复位也能起参考作用。如果腓骨为粉碎性骨折，估计不能达到精确的复位并维持正常的长度，那么就先固定胫骨远端骨折。由于术前采用牵引，术中闭合复位及维持复位比较容易。其中5例粉碎骨折及1例伤后至手术时间长考虑有软组织嵌入的采用小切口撬拨复位，如果复位后骨折端不稳定，可以先用克氏针临时固定。由于这种骨折软组织损伤比较严重，所以骨折复位不必为了精确的解剖复位而多次、反复手法复位，加重软组织的损伤和骨折端血运的破坏，达到对线对位良好即可，在固定接骨板时，可以用拉力钉对骨折进行再一次复位。复位后需C型臂透视后再行骨折固定。胫骨外侧及后侧的肌肉较发达，骨折端易向内成角，锁定加压接骨板放在胫骨内侧时也可矫正，这点不容易漏掉。但是，在锁定过程中，需移动肢体透视，由于重力的作用，骨折端容易出现前、后成角，这点需要注意。由于术中钢板在皮下隧道插入，切口近2～3cm，螺钉固定处仅切1～2cm小口（如图4），对皮肤、软组织损伤小，既达到了微创的目的也减少了手术切口坏死、感染的机会。本组1例伤口边缘皮肤坏死，原因是开放性骨折，软组织损伤较重。锁定加压钢板可作为一种内固定支架作用，由于接骨板和骨保留间隙，术中不需要剥离骨膜，这样最大程度地保留了骨折端的血运，减少了骨折延迟愈合或不愈合的发生。对于粉碎骨折和骨质疏松的病人，全部采用双皮质锁定螺钉固定，以保证骨折固定的可靠性和稳定性。其余的可根据具体情况适当选用标准皮质骨或松质骨螺钉、单皮质或双皮质锁定螺钉固定［4］。    本组病人经皮微创固定骨折端，采用微创插入技术的生物学优势与多枚成角锁钉的力学优势相结合的原理，利用小切口插入钢板，通过导向器锁定钢板，具有微创、接骨板与骨面间无压力接触的特点，对于骺端的骨折能提供稳定固定作用。该手术具有创口小、固定可靠、愈合率高、软组织并发症少的优点，尤其是对粉碎性、骨折线累及关节面或骨质疏松的病人，经皮微创技术是有效的方法。（本文图片见附页）

【参考文献】
  1　　Wood GW 3. Intramedullary nailing of femoral and tibial shaft fractures. J Orthop Sci, 2006, 11: 657-669.

2　　Johner R, Wruhs O. Classification of tibial fractures and correlation with results rigid internal fixation. Clin Orthop Relat Res, 1983, （178）: 7-25.

3　　盛加根, 张长青, 孙玉强, 等. 经皮微创锁定加压钢板固定治疗胫骨远端骨折. 中华创伤骨科杂志, 2007, 11:1097-1098.

4　　刘建全, 王大平, 熊建义, 等. 锁定加压钢板在胫骨远端骨折中的应用. 中华创伤骨科杂志，2006，8（9）：891.

作者单位：102100 北京,北京市平谷区医院骨二科