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【摘要】 目的 探讨胫腓骨下段粉碎骨折的治疗方法及疗效。方法 回顾分析采用Orthofix外固定支架治疗胫腓骨下段骨折28例，其中开放骨折11例，闭合骨折17例。胫骨采用小切口直视下复位，有限内固定或闭合复位，超关节外固定支架固定。腓骨下段骨折切开复位钢板内固定。结果 随诊6～18个月，平均12个月，骨折全部骨性愈合。愈合时间2.5～8个月，平均3.8个月，无1例发生深部感染。结论 该手术具有出血少、创伤小、可早期关节功能练习，尤其是对合并严重软组织损伤的开放骨折不影响创面修复，便于局部创面观察和换药，手术操作简单，是治疗胫腓骨下段骨折的较好方法。
【关键词】 Orthofix 胫腓骨 骨折
胫腓骨下段粉碎骨折在临床上常见，过去常采用跟骨牵引、石膏固定等方法，亦可采用钢板螺钉固定治疗。对于严重软组织损伤或伤口污染严重的开发性骨折应用上述方法，又有石膏固定不适用，内固定手术又有内固定物不易放置及增加感染的危险。在这种情况下超关节外固定支架就显示出了它的优势。我院自2002年1月～2006年12月应用Orthofix外固定支架治疗胫腓骨下段粉碎骨折28例，取得了满意效果，现将具体情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 28例病人中，男19例，女9例；年龄18～76岁，平均36.7岁。骨折部位均为胫腓骨下段粉碎性骨折，其中胫骨远端骨折线距关节面0～2cm之内。开放骨折11例，闭合骨折17例。开放损伤程度按Gustilo分类：I型6例，II型4例，IIIA型1例。急诊手术固定6例，择期手术22例。
1.2 手术方法 本组患者采用联合麻醉或神经阻滞麻醉，对于开放骨折，先行清创，腓骨骨折行切开复位，钢板螺钉固定恢复小腿长度，胫骨骨折给予复位简单内固定维持良好的对位及力线后以超关节Orthofix外固定支架固定。关闭开放创口，包括植皮、皮瓣转移或肌皮瓣转移。对于闭合骨折如牵引下对位、力线良好，直接应用超关节Orthofix固定；对于骨折明显移位牵引下复位不满意或有软组织嵌入者，采用腓骨骨折切开复位钢板螺钉固定，胫骨采用小切口直视下复位后外固定支架固定。
1.3 术后治疗 术后常规使用脱水药减轻患肢肿胀，开放骨折根据伤口情况静点抗生素，一般术后应用5～7天。闭合骨折应用抗生素1～3天。对于稳定骨折可不锁紧踝关节固定螺母，早期踝关节功能练习，防止关节僵硬；对于术中骨折欠稳定患者，术中将踝关节固定螺母锁紧，限制踝关节活动，4周后待骨折有纤维粘连不再移位后松开踝关节固定螺母，再进行踝关节功能练习。术后可早期扶拐下床不负重活动。术后第3天换药时拍片与术后3周拍片对比，若骨折端有吸收增宽可利用外固定支架装置进行加压，当骨折线模糊骨性连结时松加压装置，使之变为弹性固定，骨折愈合后拆除外固定支架。
1.4 治疗效果 16例解剖复位，12例功能复位，创口一期愈合26例，二期愈合2例，此2 例患者骨折局部挫伤较重，术后伤口边缘表浅皮肤坏死感染，经采用换药、游离植皮等手段二期愈合。28例中无1例因针道感染而导致固定失败，已全部拆除外固定架，骨折一期骨性愈合。骨折愈合时间2.5～8个月，平均3.8个月。按照J评分标准优20例，良8例。膝关节功能恢复正常达100%，踝关节功能均达到或接近正常。
2 讨论
胫腓骨下段粉碎骨折多为高能量损伤所致，常合并皮肤碾挫伤、剥脱伤甚至肌肉、神经血管损伤等合并症，传统方法在处理皮肤合并症的同时需先固定骨折，人为地再次加重局部创伤，同时还需石膏外固定，不能早期关节功能练习，且不利于局部伤口换药及神经血管损伤的观察。去除固定后常有关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松、功能障碍等并发症。影响骨折不愈合的原因除局部血运减弱外，还有应力［1］作用。Eggers［2］根据实验结果推测骨折愈合的最佳应力是该部生理状态下所承受的肌力。因此，由肌肉收缩功能负重所产生的压应力更符合生理状态下应力变化，有利于骨折愈合。Orthofix外固定架早期可加压，中晚期弹性固定，符合生物力学原理及AO内固定原则，因此能促进骨折愈合。采用小切口直视下复位外固定器固定，能较少或不剥离骨膜，早期使骨折解剖复位，有利于使骨折端血运的重新建立，保护了骨折端现存的血运，使组织损伤小，有利于骨折的愈合。外固定架固定后，便于伤口处理，尤其适用于开放骨折合并皮肤剥脱伤、碾挫伤及肌肉、血管神经损伤者。经彻底清创、植皮I期闭合伤口后外固定架固定，固定牢固，无大的内固定物对伤口刺激及术中对组织进一步损伤，减少了局部组织张力，利于伤口愈合。术后便于换药及对伤口情况及血管神经损伤的观察，本组病例无1例发生深部软组织感染。且超关节Orthofix支架固定后可早期行膝、踝关节功能练习，避免了关节僵硬、肌肉萎缩、功能障碍等并发症。患者早期下床活动减轻了家属陪护负担，提高了生活自理能力及患病期间的生活质量。当骨折愈合后，拆除外固定方便简洁，损伤小，减轻了患者取内固定的痛苦和经济负担。胫腓骨骨折复位固定后，恢复了小腿原有长度，起到了支撑作用，小腿肌肉张力也随之恢复，能很好发挥肌肉的“内加板”作用，两者相辅相成。至于感染问题，只要局部保持清洁，定时对针孔周围进行消毒护理，感染是可以预防的。本组病例无1例因针道感染而导致手术失败的。综上所述，超关节Orthofix外固定架在胫腓骨下段粉碎骨折中所起的作用是不可替代的，是治疗该类骨折的较好治疗方法。
【参考文献】
1 柴本甫.应力对骨及骨折愈合的影响.生物力学，1986,1（1）：233.
2 Eggers.弹性外固定和负重治疗胫骨骨不连接临床观察.中国骨伤，1994,7（6）：29.
作者单位：101200 北京，北京市平谷区医院骨科