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【摘要】 目的 测定慢性心衰患者在治疗前后血中肾上腺髓质素（ADM）和脑钠肽（BNP）浓度的变化，探讨其在心衰中的发生、发展过程及临床意义。 方法 分别用放射免疫法和竞争酶免疫分析法检测38例健康人（正常对照组）ADM和BNP 含量，75例慢性心力衰竭（CHF）患者（心衰组：心功能Ⅱ级22例、心功能Ⅲ级26例、心功能Ⅳ级27例）治疗前后ADM和BNP含量，超声心动图测定左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVDd），由胸片测定心胸比（CTR）。 结果 （1）正常对照组和CHF组ADM为（16.466±4.17）pg/ml VS （24.717±5.546）pg/ml ;BNP为（39.272±6.896）pg/ml VS （45.88±9.37）pg/ml （P均＜0.05）。（2）正常对照组和心衰组LVEF（60.3±6.7）% VS （37.6±7.2）% ；LVDd（43.6±1.2）mm VS （56.4±2.1）mm；CTR （0.5±0.00）VS（0.57±0.03）。（3）治疗前心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级ADM分别为（21.543±4.669）pg/ml、（24.595±4.202）pg/ml、（27.421±6.069）pg/ml； BNP分别为（41.16±7.72）pg/ml、（45.33±7.94）pg/ml、（48.57±3.69）pg/ml。随着心衰的加重，ADM和BNP浓度增高。（4）治疗后心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级ADM分别为（16.853±3.594）pg/ml、（19.781±5.049）pg/ml、（23.841±5.508）pg/ml； BNP分别为（39.21±8.15）pg/ml、（39.63±5.64）pg/ml、（45.75±6.98）pg/ml。治疗后ADM和BNP浓度明显下降，与治疗前相比有显著变化（P＜0.01）。（5）ADM和BNP呈正相关，相关系数为0.577。结论 ADM和BNP与心功能不全密切相关，在病程不同阶段呈动态变化，可能参与心衰的发展过程，并作为心衰严重程度的客观评价指标。
【关键词】 心力衰竭 肾上腺髓质素 脑钠肽 放射免疫
Changes of plasmic adrenomedullin and brain natriuretic peptide in patients with chronic heart failure
LIU Tian-hua, FU Lu. Department of Cardiology, Urban East Hospital of Yangpu District, Shanghai 200438,China
【Abstract】 Objective To investigate changes of plasmic adrenomedullin （ADM） and brain natriuretic peptide （BNP） in patients with chronic heart failure （CHF） and approach the role of ADM in the occurrence and development of CHF as well as their clinical signification. Methods ADM and BNP were measured by radioimmunoassay and enzyme-linked immunosorbent assay respectively in 75 patients with CHF （including 22 of NYHA class Ⅱ, 26 of class Ⅲ and 27 of class Ⅳ） and 38 control subjects. LVEF and LVDd were measured by echocardiography and CTR was measured on X-phytography.Results ADM was significantly higher in patients with CHF than that in the control subjects （24.717±5.546） pg/ml vs （16.466±4.17） pg/ml, P＜0.05. BNP was also much higher in patients with CHF than that in the control subjects （45.88±9.37） pg/ml vs （39.272±6.896） pg/ml, P＜0.05. LVEF was significantly lower in patients with CHF than that in the control subjects （60.3±6.7）% vs （37.6±7.2）%. LVDd and CTR in patients with CHF were significantly higher than those in the control subjects （56.4±2.1） mm vs （43.6±1.2）mm, （0.57±0.03） vs （0.5±0.00）. Before treatment, plasma levers of ADM in classⅡ, Ⅲ and Ⅳ patients were （21.543±4.669）pg/ml, （24.595±4.202）pg/ml and （27.421±6.069）pg/ml. BNP in classⅡ, Ⅲ and Ⅳ patients were （41.16±7.72）pg/ml, （45.33±7.94） pg/ml and （48.57±3.69）pg/ml. ADM and BNP increased in correspondence with the severity of CHF. After treatment, plasma levers of ADM in class Ⅱ, Ⅲ and Ⅳ were （16.853±3.594） pg/ml, （19.781±5.049）pg/ml, （23.841±5.508）pg/ml. BNP were （39.21±8.15） pg/ml, （39.63±5.64）pg/ml and （45.75±6.98）pg/ml. Both were much lower than those before treatment （P＜0.01）. There was a significant correlation between plasma levers of ADM and BNP （r=0.577, P＜0.05）. Conclusion Plasma levels of ADM and BNP are in close correlation with the degree of CHF, varying dramatically with the development of heart failure. It is suggested that ADM and BNP might be involved in the development of CHF and may serve as an objective assessment index on the severity of CHF.
【Key words】 Heart failure; Adrenomedullin; Brain Natriuretic Peptide; Radioimmunoassay
ADM在体内分布非常广泛［1］，在肾上腺、心室、肺、肾等组织中都有ADM的高表达，由于ADM具有扩张血管，降低血压，利尿利钠抑制醛固酮分泌，调节水盐代谢等活性作用，在慢性心衰的病理生理调节中发挥着重要的作用。
1 对象与方法
1.1 研究对象 （1）心衰组：选取自2007年7月～11月间在哈尔滨医科大学附属第一医院心内科住院的心力衰竭患者75例，其中男39例，女36例；年龄41～78岁，平均年龄（68±12）岁。其中扩张型心肌病32例，风湿性心脏病19例，高血压心脏病17例，酒精性心肌病7例。以上CHF病例中，按NYHA心功能分级标准分为：Ⅱ级22例，Ⅲ级26例，Ⅳ级27例。①入选标准：CHF的诊断均符合WHO诊断标准：休息或活动时出现典型的气促、乏力、头昏，踝部水肿和休息状态下心功能异常的客观证据（主要依据超声心动图）。②排除标准：入选的病例均排除肾功能不全、糖尿病、急性心肌梗死（AMI）、肺部感染、肿瘤、结缔组织病等。（2）对照组：选取健康体检者38例作为正常对照组，其中男20例，女18例；年龄36～74岁，平均年龄（66±13）岁。均无心、肾、肺、结缔组织等疾病。
1.2 方法
1.2.1 标本采集 所有CHF患者入院第二天清晨静脉采血，经心衰常规治疗7～10天后再次静脉采血，健康对照组于门诊清晨采血，采血前均为空腹。（1）ADM：用血浆。取静脉血2ml，加入EDTA 30μl和抑肽酶40μl，混匀，4℃3000转/min，离心20min，分离血浆，保存于-70℃,待测。（2）BNP：用血清。取静脉血2ml，室温下自然凝固20min，4℃3000 转/min，离心20min，收集上清，保存于-20℃,待测。
1.2.2 BNP测定 采用竞争酶免疫分析法测定（试剂盒由北京华英生物技术研究所提供）。
1.2.3 ADM测定 采用放射免疫分析法测定（试剂盒由北京华英生物技术研究所提供）。
1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0软件进行分析处理，所有数据均以〖x〗±s表示。 CHF组与对照组比较用两样本t检验，治疗前后用配对t检验，分类变量用方差分析，多样本两两比较用SNK－q检验。两变量间相关性采用直线相关分析法，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 将CHF按心功能分级，临床特征的变化 慢性心衰患者随着心功能分级而增加，LVEF逐渐降低，LVDd的和CTR逐渐增加，组间差异有显著性（P<0.05）。见表1。表1 按心功能分级，心衰各组与对照组临床特征的比较注：与正常组比较*P<0.05，与心功能Ⅱ级比较#P<0.05，与心功能Ⅳ级比较ΔP<0.05
2.2 将心衰组按心功能分级，ADM、BNP浓度变化 慢性心衰患者，随着心功能分级的增高，ADM和BNP浓度逐渐增加，组间差异有显著性（P<0.05）。见表2。
2.3 ADM与BNP的相关性 相关分析显示：血浆ADM含量的升高与血清BNP含量的升高呈显著正相关（r＝0.577，P＜0.05），相关性良好。
2.4 心衰组治疗前后ADM与BNP的变化 治疗后，ADM和BNP的浓度明显低于治疗前，治疗前后差异有显著性（P<0.01）。见表3。 表2 按心功能分级，心衰各组和对照组ADM、BNP比较注：与正常组比较*P<0.05，与心功能Ⅱ级比较#P<0.05，与心功能Ⅳ级比较ΔP<0.05表3 心衰组治疗前后ADM与BNP的变化注：与治疗前比较*P<0.01
2.5 心衰各组治疗前后ADM与BNP的变化 治疗后ADM、BNP浓度均较治疗前下降，差异有显著性（P<0.05），其中下降最明显的是心功能Ⅲ级（P<0.01）。见表4。表4 心衰各组治疗前后ADM与BNP变化注：与治疗前比较*P<0.05，**P<0.01
3 讨论 肾上腺髓质素（ADM）1993年4月由日本学者Kifamura等［2］发现，它是从人的嗜铬细胞瘤组织中分离出来的一种活性多肽，具有降压、扩张血管，利尿利钠，抑制醛固酮分泌，正性肌力的作用，在慢性心力衰竭的病理生理过程中发挥着重要的作用。本文探讨了慢性充血性心衰过程中血浆ADM浓度的变化。结果显示血浆ADM 的浓度明显高于正常对照组（P<0.01），且随着CHF的加重ADM升高，组间差异有显著性（P<0.05）。随着CHF的加重，LVEF逐渐降低，LVDd和CTR逐渐增加。CHF 时心室扩张、室壁张力增高和心肌细胞肥大可使心室分泌ADM 增加。心力衰竭时ADM 的升高可通过细胞内的cAMP 增加心肌收缩性而发挥其代偿作用。此外，Nishikimi等［3］研究表明，心衰时交感神经活性提高，肾素-血管紧张素-醛固酮活性提高都可能与ADM浓度升高有关。心衰时ADM水平升高,一方面可能通过改善肺、体循环血流,降低前、后负荷,改善心脏功能并与ANP,BNP 等其他舒血管因子共同对抗血管的过度收缩［4］;另一方面,作用于肾脏,调节机体钠盐平衡,以维持血管内最佳血容量;此外,还可加强心肌收缩力,抑制心肌肥厚,从而进一步改善心脏功能。本研究显示，CHF患者血浆肾上腺髓质素（ADM）和脑钠肽（BNP）水平均较正常为高，并且两者存在显著正相关。心衰时，心室超负荷，心室扩张，引起BNP分泌增多［5］。心力衰竭时血容量扩增可能是ADM合成与分泌的刺激因素。ADM与BNP随心力衰竭的程度加重而进一步升高，两者均有排钠、利尿和扩张血管的作用，CHF经治疗后ADM和BNP的浓度显著下降，进一步提示血容量超负荷是两者释放的刺激因素之一。通过本试验可以初步说明慢性心衰患者，血浆ADM和BNP浓度是升高的，且随着心衰的加重，升高越明显，两者存在显著正相关。治疗后浓度下降。因此，ADM的测定可能作为临床评价心力衰竭严重程度的客观指标之一,ADM可能是一种治疗CHF的很有前途的新方法。
【参考文献】
1 Kangawa H, Kawamoto M,et al. Adrenomedullin :a novel hypotensive peptide isolated from human pheochromocytoma.Biochem Biophys Res Commun,2003,192（2）:553－560.
2 Kitamura K, Ichiki Y, Nakamura S, et al.Adrenomedullin: a novel hypotensive peptide isolated from human pheochromocytoma.Biochem Biophys Res Commun，1993,192:553-560.
3 Jougasaki M, Wei C-M, McKinley LJ, et al. Elevation of circulatingand ventricular adrenomedullin in human congestive heart failure.Circulation,2005,92:286 -289.
4 Dao Q,Krishnaswarny P,Kazanegra R, et al . Utility of B - type natri-uretic peptide （BNP） in the diagnosis of CHF in an urgent care setting. J Am Coll Cardiol,2005,37 :379-386.
5 Troughton RW, Frampton CM, Yandle TG, et al . Treatment of heart failure guided by plasma aminoterminal brain natriuetic peptide （N -BNP） concentrations.Lancet,2000,355:1126－1135.
作者单位：200438 上海，上海市杨浦区市东医院心内科