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【关键词】 陈旧性跟腱断裂
陈旧性跟腱断裂临床较为常见，多由误诊或处理不当所致。Maffull［1］报道误诊率为20%～30%，陈旧性跟腱断裂手术修复困难，手术方法多种，术后效果报道不一。我院自1997年8月～2006年11月共对21例陈旧性跟腱断裂病人施行腓骨长肌腱转移重建修复术，治疗效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共21例，男16例，女5例；年龄18～68岁，平均38.6岁；右侧12例，左侧9例；自受伤至就诊时间为3周～1年。其中8例因首诊医生误诊所致，6例受伤后不知道有跟腱断裂而未及时到医院就诊，5例吻合后再断裂，2例为局部长期封闭治疗所致。手术中见断裂部位位于跟腱抵止点至近端6cm范围内，清理断端后跟腱缺损3～6cm。
1.2 手术方法 病人取俯卧位，屈膝30°，于小腿远端跟腱外侧1cm处纵行做一切口，注意保护腓肠神经及小隐静脉。切开跟腱腱膜探查跟腱损伤情况，彻底清除断端增生瘢痕组织，找出并分离腓骨长肌腱至肌腹处。在足外缘第五跖骨基底处做第二切口，暴露出腓骨长、短肌腱，将腓骨长肌腱拉紧并与腓骨短肌腱止点缝合后，在其近端切断，于第一切口中抽出备用。在跟骨结节部自外向内钻骨性隧道备用。于跟腱断端近侧2～3cm处沿冠状面用尖刀由外上斜向内下方45°做一肌腱内隧道，把腓骨长肌腱由此隧道穿出，牵拉跟腱近端向远侧，此时将患足置于跖屈30°位，将腓骨长肌腱由内向外穿过骨性隧道，再于跟腱断端近侧2～3cm处由外下斜向内上方另做一肌腱内隧道，将腓骨长肌腱引出，拉紧，将此肌腱远端包埋于跟腱近端残端内。缝合腓骨长肌腱在跟腱及骨性隧道的进出口部，以免出现腓骨长肌腱切割现象。在缺损处并列缝合腓骨长肌腱，修补跟腱腱膜，缝合伤口。术后踝关节跖屈位30°，膝关节屈曲30°，用石膏固定。
1.3 术后处理 术后第1 天开始行足趾关节的伸屈活动及股四头肌的等长收缩练习，3周后开始改踝关节中立位固定。6周后去除外固定，在中药熏洗下进行踝关节屈伸活动，垫高鞋跟扶拐下地行走， 8周后开始逐渐放低鞋跟行走，注意防止摔倒和突然的蹬地动作。3 个月后开始练习单足提踵，恢复正常行走。6个月后开始慢跑及跳跃练习。
2 结果
本组21例全部获得随访，随访时间7个月～7年，平均28个月。疗效评定采用Arner-Lindholm评定法［2］：优：患者无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿围度减小<1cm，背伸或跖屈角度减小<5°；良：有轻度不适，行走稍有不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿围度减小<3cm，背伸角度减小在5°～10°之间，跖屈角度减少在5°～15°之间；差：病人有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿围度减小>3cm，背伸角度减小在10°以上，跖屈角度减少>15°。结果优11例，良10例。术后未发生跟腱再次断裂。2例发生伤口感染，经换药后愈合。1例感染病例出现皮肤与跟腱粘连。5例小腿围度较健侧减小2～3cm，2例提踵稍感无力，1例跖屈角度减少10°，2例背伸角度减少15°。
3 讨论
3.1 跟腱的解剖学特点 跟腱自上而下逐渐变窄增厚，在跟骨结节上方3～6cm处最窄。跟腱的周围无腱鞘， 有疏松的网状组织称作腱周组织， 连接肌腱及周围筋膜， 其中含有血管供给营养。跟腱血管造影证实邻近止点及肌肉侧有较好的血供， 而腱中间部血供少， 受损伤后可引起局部营养不良， 发生中断变性， 为断裂的基础［3］。腱细胞在损伤后可产生Ⅰ型和Ⅲ型胶原参与修复，Ⅲ型胶原抗张力较差，这也是损伤的肌腱易断裂的原因之一［4］。
3.2 腓骨长肌腱的解剖学特点 腓骨长肌腱长13.5±2.5cm，作用与腓骨短肌相同，使足外翻并跖屈。对腓骨长肌腱进行解剖学及生物力学研究表明， 腓骨长肌腱有足够的长度、充分的血液供应和足够的拉力来修复跟腱断裂［5］。跟外侧动脉、腓动脉下段肌间隔支发支由腱后缘入腱，腓动脉穿支发支由腱前缘入腱，彼此在腱周组织内吻合。将带血供的肌腱传动结构与腱周滑动组织整体移植，抗感染能力强，术后跟腱愈合迅速，不易变性、再次断裂或粘连［6］。因此笔者选用腓骨长肌腱重建跟腱。
3.3 陈旧跟腱断裂形成原因 （1）闭合性跟腱损伤时易被漏诊，小腿三头肌是踝关节跖屈的主要肌肉，但不是惟一的屈肌，所以跟腱断裂后不是跖屈活动丧失，而是跖屈力量减弱。认为跟腱断裂后足跖屈活动必然丧失的观点，是造成误诊的主要原因。（2）对某些患者应力只是一个诱因，断裂前跟腱往往已存在炎症、退行性变等病理变化。跟腱本身具有一定的延展弹性，剧烈运动时频繁重复的超生理应力可导致肌腱内部胶原的微小损伤及无菌性炎症，如果未能进行充分的自身修复，将会减弱肌腱的强度。虽然跟腱未遭受较大外力而断裂，但是患者没有重视从而未及时就诊而成陈旧性。（3）跟腱断裂处理不当，尤其功能锻炼指导不当，造成再断裂形成陈旧性。（4）当诊断可疑时，未能及时选择超声、拍片或MRI检查协助诊断，造成漏诊。超声检查具有无放射性、经济、快速而准确的优势，可为临床提供较准确的影像学诊断依据。MRI在跟腱损伤的诊断中不仅可以显示跟腱撕裂的部位与范围，还能对跟腱撕裂程度进行分级，为临床治疗方案的制订提供重要参考信息，并且能在术后随访中对手术疗效判定发挥作用［7］。
3.4 手术优点 腓骨长肌腱移位修复陈旧性跟腱断裂，其有足够的长度将腓骨长肌腱远端包埋于肌腱内， 缝合处缝线少， 术后无粗大的瘢痕增生及粘连， 利于重建的跟腱滑动且外观美观， 重建的跟腱在长期功能的刺激下，可在生长中得以加强。腓骨长肌腱与跟腱同属于腱性组织，其胶原的含量在组织学上无明显差异，因保留了腓骨长肌腱肌腹和跟腱外膜的血液供应，保持了移位肌腱的活力，使其不产生瘢痕变性，而且重建的跟腱不仅可跖屈踝关节，又可增加足的蹬力。将腓骨长肌腱断端以远与腓骨短肌腱止点缝合，腓骨长肌腱远段仍保持张力，在腓骨短肌腱收缩时仍具有协同足外翻的作用，故腓骨长肌腱切取移位后对足外翻作用影响不大。所以腓骨长肌腱转移术是治疗跟腱陈旧断裂的一种有效办法。
3.5 术后康复治疗 系统的术后康复治疗是跟腱断裂术后必须重视的环节，术后早期、规范的康复治疗可获得更加满意的疗效［8］。石膏固定期间尽早进行足趾活动及肌肉的等长收缩，以利于肿胀的消除。石膏拆除后进行中药熏洗能够起到消肿止痛、活血化瘀、舒筋通络的作用。现代研究中药熏洗能够扩张局部血管，促进血液循环，增加局部血流及营养，消除代谢淤积产物，从而促进局部的修复。跟腱的康复必须是循序渐进，切忌操之过急，医生和患者必须要达成一致，严格按照康复计划进行。笔者针对每一位患者制订详细的康复计划，医生、患者各手一份，签名负责，互相监督。既能保障康复计划顺利进行，又有利于跟踪随访。本组病例都严格遵守康复程序， 效果良好。
【参考文献】
1 Maffull N.The clinical diagnosis of subcutaneoust earof the Achilles tendon a prospective study in 174 patients.AM J Med，1998，26:266-270.
2 Fox JM， Blazina M， Jobe F， et al. Degeneration and rupture of the Achilles tendon. Clin Orthop， 1975，107：221-224.
3 郑南生，姚伦龙，黎早敏. 跟腱再断裂原因及治疗方法的探讨.实用骨科杂志， 2001，7（3）： 175.
4 余利鹏，罗永湘.跟腱损伤治疗进展. 中国修复重建外科杂志，2003，17（4）：343-345.
5 金日浩，金昱，方修林，等. 腓骨长肌腱移位修复闭合性跟腱断裂.中国修复重建外科杂志， 2006，20（7）：739-742.
6 Williams RJ， Attia E， Wickiewicz TL， et al. The effect of ciprofloxacin on tendon，paratendon，and capsular fibroblast metabolism. Am J Sports Med， 2000，28（3）：364.
7 陈伟，陆明，王健，等. 磁共振成像在闭合性跟腱损伤诊断中的价值. 中华创伤骨科杂志， 2006，8（4）：342-344.
8 Calder JD， Saxby TS. Early active rehabilitation following mini-open repair of Achilles tendon rupture： a prospective study. Br J Sports Med， 2005，39 （11）：857-859.
（编辑：余 强）
作者单位：265100 山东海阳，海阳市中医医院