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【摘要】 目的 研究血管内支架成形术治疗血管狭窄引起的脑供血不足的安全性及有效性。方法 对26 例血管狭窄引起的脑供血不足的患者行支架成形术治疗。26 例患者均成功植入颈动脉自膨式支架及球囊扩张支架。结果 术后18 例患者恢复正常管径;8 例患者狭窄程度明显改善, 残余狭窄均小于20%。无1 例发生严重并发症。在平均13个月的临床随访中, 24 例患者均无脑缺血发作及再狭窄发生，1例发生支架术后再狭窄，并再次发作头晕等脑供血不足症状；1例发生脑梗死,2 例出现TIA ,均非支架植入部位，1例因其他疾病死亡。结论 血管内支架成形术是治疗血管狭窄引起脑供血不足的安全、有效方法, 其长期疗效还需进一步随访研究
【关键词】 支架成形术 血管狭窄 脑供血不足
Curative effect of stent angioplasty on 26 patients with insufficient blood supply caused by angiostegnosis
WU Yun-hu, REN Ding.Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi College of Chinese Medicine, Nanning 530011,China
【Abstract】 Objective To evaluate the safety and efficiency of stent angioplasty for insufficient blood supply caused by angiostegnosis. Methods 26 cases of insufficient blood supply caused by angiostegnosis were successfully treated by carotid self-expanding stent and balloon-expandable stents.Results The angiography performed immediately after the angioplasty showed that there were no residual stenoses in 18 cases and the residual degree of stenoses was less than 20% of the stenoses before the angioplasty in 8 cases. There were no severe complications in all patients. 13-month follow-up showed that cerebral ischema attacked and stenosis did not recur in 24 patients. 1 case formed restenoses after angioplasty, 1 case died of other disease.Conclusion Balloon-expandable stents angioplasty is a safe and effective way to treat insufficient blood supply caused by angiostegnosis, but the long-term curative effect should be observed further.
【Key words】 stent angioplasty; angiostegnosis; insufficient blood supply
脑供血不足主要原因之一是由于血管狭窄引起的脑的低灌注状态，血管内支架成形术可明显改善血管狭窄并纠正脑的低灌注状态，同时具有创伤小、手术后恢复快等优点, 已逐渐替代内膜切除术, 成为目前治疗颅内外血管狭窄的首选方法［1］。本文应用颈动脉自膨式支架及球囊扩张支架成形术治疗26 例颅内外动脉狭窄患者, 得到了满意的治疗效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组26 例颅内外动脉狭窄患者选自2005年5月~2007年3月, 经门诊筛选的脑缺血病患者, 男17例, 女9例; 年龄为49～78岁, 平均65岁。
1.2 临床表现 颈内动脉型短暂性脑缺血发作（TIA）12例，椎基底动脉型TIA7例，头晕伴行走不稳4例，智能减退2例，头晕伴嗜睡1 例。伴有高血压病者20 例,高血脂者9 例, 糖尿病者7 例。所有患者均采用药物（ 包括抗血小板聚集和抗凝药物） 保守治疗无效。
1.3 影像学资料 病人术前均行脑MR 扫描, 部分病人术前及术后还行DWI 及PWI 加权成像检查, 以了解有无新的脑梗死, 所有病人行颈动脉TCD 检查, 发现颈动脉不同程度狭窄及动脉内斑块, DSA 检查示：颈内动脉起始段狭窄15例，颈内动脉颅内段狭窄3例，椎动脉开口狭窄8例。狭窄的测量方法依据NASCET 标准［2］,其中有5 例病人超过90%, 平均狭窄程度75%, 平均狭窄长度为3.0cm。
1.4 治疗方法 术前3~5天给予抗血小板准备（氯吡格雷75mg,每天1次,加用阿司匹林300mg,每天1次）。术中常规监护, 视病情采用局麻或全麻, 一般情况下均采用局麻下行股动脉穿刺,置入动脉鞘, 以猪尾导管行主动脉弓及双侧颈总、颈内动脉, 双侧锁骨下动脉和椎动脉的造影进而明确病变的部位、狭窄程度、病变处血管的走行形态以及病变血管供血区的侧支循环情况。首先必须在数字减影血管造影下准确测量狭窄程度。选择大小合适的支架，颈内动脉狭窄采用自膨式支架，椎动脉狭窄采用球囊扩张支架，宽度以狭窄血管远端正常血管直径为准, 长度应完全覆盖病变区。给予全身肝素化, 置导引导管到位后, 以0.014 英寸的微导丝或保护伞通过狭窄段, 微导丝应通过狭窄部位到达远端正常血管内5cm 以上获得满意的支撑力。重度狭窄患者先用小球囊进行预扩张, 便于支架通过狭窄段。支架顺利通过狭窄部位后, 应造影明确支架是否到位满意,确定在准确位置后, 应轻轻回撤输送支架的微导管释放支架张力防止支架释放后前冲，使支架完全释放，与血管内壁紧贴。术后常规给予低分子肝素钠0.4ml 肌注, 1次/12h, 3天。同时口服氯吡格雷及阿司匹林抗血小板治疗。术后3个月任选一种抗血小板药物治疗至少6个月以上,术后6～12个月行经颅多普勒超声复查及随访。
2 结果
26 例患者支架均成功放置, 支架植入到位情况满意, 无操作技术失败。5例术中出现心率减慢，血压下降,经注射阿托品及多巴胺后好转, 未引起不良反应。术中无1 例发生破裂出血、动脉夹层、急性闭塞及椎基动脉远端栓塞等并发症，但出现1例高灌注综合征，经过处理后恢复正常。术后即刻血管造影显示18例患者恢复正常管径，8例患者狭窄程度明显改善, 残余狭窄均小于20%;脑组织血流灌注得到改善，病人原有症状明显缓解或消失。所有病人均行TCD 随访, 11 例患者行DSA 复查, 随访时间最长18个月 （平均13.5±4.5个月） ,所随访的病例21例患者原有症状明显缓解或未再出现；1例发生脑梗死, 2例出现TIA ,均非支架植入部位。 1 例患者CTA复查仍有颈段狭窄, 并有头晕等症状，但发现其支架通畅，和术前没有显著差异。1例患者在随访过程中死于其他疾病。
3 讨论
老年人经常反复出现头晕、头昏重、头痛的症状，并且还有心烦、耳鸣、急躁易怒、失眠多梦、记忆力减退、注意力不集中、健忘（如新近发生的事却记不住）等情况发生，这些都是慢性脑供血不足的结果。中老年人群中有2/3的人患有慢性脑供血不足，属中老年人的常见病、多发病。国内外学者大量研究还发现，在“老年痴呆症”和“脑梗死”的发病前期都曾有长期慢性脑供血不足的存在，如果慢性脑供血不足得不到及时的治疗，那么还可能引起“老年痴呆症”和“脑梗死”的发生。而大部分脑供血不足是由于脑血管狭窄引起的［1］， 因此, 脑血管狭窄必须得到及时、有效的治疗。颈动脉内膜剥脱术（Carotid endarterectomy, CEA ） 治疗颈动脉狭窄的疗效已经得到肯定, 而颈动脉支架植入术（Carotid angiop lasty and stenting, CAS） 是近年来兴起的一种治疗颈动脉狭窄的新方法, 研究发现CEA 和CAS 的疗效类似, 而对于存在CEA 的高危因素的颈动脉狭窄, 如高龄、严重心脏疾病、肺功能障碍、肾功能不全、对侧颈动脉闭塞、放疗导致的颈动脉狭窄和因解剖条件难以施行CEA 等, CAS 比CEA 更有优势［2］。支架植入治疗脑动脉狭窄已经10余年,由于手术能使狭窄部位的血管得以重建,使大脑得到充分的血液供应,从而避免了缺血性卒中的发生。但此疗法尚有颈动脉窦反应、高灌注综合征、脑内出血、术后再狭窄等并发症,故手术过程中的技术水平及术后并发症的预防仍是至关重要。如有些专家提出, 由于脑血管狭窄解除后,该血管供应区的过度灌注引起血脑屏障受损,从而出现脑水肿,甚至脑出血，过度灌注综合征是血管内支架植入术的致死并发症［3］。故严格掌握好手术适应证及禁忌证,提高操作技术,及时预防和控制并发症的发生, 将使该治疗成为解决血管内狭窄的一种安全有效的方法，但长期疗效仍需进一步随访。
【参考文献】
1 饶明俐.中华医学会神经病学分会. 中国脑血管病防治指南,2005,31-32.
2 Hanel RA, Xavier AR, Kirmani JF, et al. Management of carotidartery stenosis : comparing endarterectomy and stenting. Curr CardiolRep,2003,5（2）:153-159.
3 Kilaru S, Lee T, Bush HL, et al.Endarterectomy vs stent angioplasty:what is the optimal treatment of carotid stenosis.Cardiovasc Surg,2002,10（4）:366-371.
4 李艳红,姜卫剑.颈动脉狭窄血管重建术后过度灌注综合征.国外医学·脑血管疾病分册,2004,12:330-332.
（编辑：汪 洋）
作者单位：530011 广西南宁，广西中医学院瑞康医院