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【摘要】 目的 观察超选择动脉化疗（栓塞）术治疗直肠癌的疗效。方法 选择直肠（结肠）癌患者36例，随机分成两组：化疗组和栓塞组。化疗组，采用超选择动脉化疗术15例；栓塞组，超选择动脉化疗栓塞术21例。选择肠系膜下动脉和双髂内动脉进行动脉造影，对最优势供血动脉行动脉化疗及明胶海绵微粒栓塞。化疗方案选择：5-Fu+羟基喜树碱+草酸铂。介入治疗前予以相应的预处理。结果 化疗组完全缓解（CR）1例，部分缓解（PR）10例，稳定（SD）7例，进展（PD）3例，治疗有效率52.4%；栓塞组CR 3例，PR 9例，SD 2例，PD 1例，有效率80%。两组疗效差异显著（χ2=2.45，P<0.005），两组副反应均不明显。结论 超选择直肠动脉化疗栓塞术治疗直肠癌是安全、可行的，副反应较小；灌注加栓塞疗效更显著，值得临床推广使用。
【关键词】 直肠癌；介入化疗；栓塞；疗效
我国直肠癌的发病率有逐渐升高的趋势，手术治疗仍然是可能治愈直肠癌的惟一手段。由于直肠癌生长缓慢，临床症状特异性差，且易与其他直肠疾患相混淆，相当一部分患者确诊时已丧失了手术切除的时机，致使其总体治愈率不高。笔者采用超选择直肠动脉化疗或直肠动脉化疗栓塞术治疗直肠癌获得了满意的疗效。现将疗效、不良反应和并发症等情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 我院2004年12月-2007年12月直肠癌住院患者36例，男25例，女11例；年龄32～81岁,中位年龄51岁；直肠癌27例,乙状结肠癌9例;全部患者均由手术或结肠镜病理证实，依照TNM分期标准，临床分期Ⅱ期5例，Ⅲ期19例，Ⅳ期12例。影像学及术中见（经病理证实）有周围脏器侵犯，淋巴结转移或远处转移病例共计20例。术前估计难以手术切除16例，仅行单纯结肠腹壁造瘘12例，行姑息性减瘤术4例。采用单纯超选择动脉化疗术（化疗组）21例，超选择动脉化疗加全栓塞术（栓塞组）15例。
1.2 治疗方法 全部患者均采用Seldinger改良法行股动脉穿刺，对全部患者均分别选择肠系膜下动脉和双髂内动脉进行动脉造影，观察肿瘤血管的走行和肿瘤动脉的供血情况，对于肿瘤动脉血管丰富并伴有较为丰富的侧支循环的肿瘤，则在动脉化疗药物灌注的基础上进行肿瘤供血动脉的栓塞治疗。在栓塞病例中对于栓塞区域至少要保留一条供血相对较少的血管，以防止因完全血管栓塞而引发较长久的肠管缺血坏死。对造影异常的血管进行肿瘤供血动脉超选择插管，超选择的肿瘤供血动脉为乙状结肠动脉、直肠上动脉和直肠下动脉。超选择动脉化疗的患者21例，化疗栓塞的患者15例，在完成动脉化疗后,选择肿瘤的最优势供血动脉（乙状结肠癌一般选择乙状结肠动脉,高位直肠癌选择直肠上动脉,低位直肠癌选择直肠下动脉）用明胶海绵微粒混合造影剂行动脉化疗栓塞。观察栓塞术后肿瘤优势动脉的供血情况，应完全或90%以上阻断。术前、术后采用增强CT监测肿瘤大小并评价近期疗效及其相关反应。
化疗方案：5-Fu 750～1000mg，羟基喜树碱20～30mg，草酸铂200～300mg。术前奥美拉唑、胃复安、术中地塞米松静脉给药，预防、减轻化疗药物消化道反应和化疗药物过敏；术前16～18h外贴芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）以预防、减轻栓塞后疼痛发生。
2 结果
术中DSA影像表现双髂内动脉和肠系膜下动脉的动脉造影可以清晰的显示肿瘤血管表现：肿瘤血管明显增粗，肿瘤区域的血供非常丰富，形成不规则的肿瘤血管网，血管迂曲、僵硬、走行紊乱、成角，肿瘤血管在毛细血管期和静脉期形成明显的肿瘤染色。此外，DSA可以较清楚的明确肿瘤的单一血管供血还是多血管供血，为进一步确定肿瘤的优势供血血管，肠管的血液供应，侧支循环等情况具有积极的作用。
2.1 疗效 化疗组21例患者中完全缓解（CR）1例，部分缓解（PR）10例，稳定（SD）7例，进展（PD）3例，有效率（CR+PR）52.4%;栓塞组15例患者中CR 3例，PR 9例，SD 2例，PD 1例，有效率（CR+PR）80%。两组疗效相比较差异有显著性（χ2=2.45，<0.05）。
2.2 毒副反应 两组患者中化疗药物所引发的消化道反应经介入前预处理可以有效地得以控制，未见明显的反应发生；栓塞组患者提前使用止痛药物明显降低了因栓塞所造成的局部组织缺血、水肿而引发的疼痛，患者的耐受性好；栓塞组未见异位栓塞情况发生。
3 讨论
采用血管介入治疗的方法治疗恶性肿瘤的理论基础是：超选择肿瘤的供血动脉，并由导管直接向肿瘤动脉中推注化疗药物，提高肿瘤局部的血药浓度，杀伤肿瘤细胞，降低外周血液中化疗药物浓度，成少药物毒副反应，同时也可以阻断肿瘤的供血动脉，使肿瘤组织因缺血而发生坏死。肝脏、肾脏等实质性脏器的栓塞技术化疗，得到公认［1］，在胃肠等空腔脏器上使用较少，近几年来，随着对肠道血管网，侧支循环建立，肠道组织缺血耐受性等多方面研究的不断深入，使得这一领域的栓塞治疗得以开展［2，3］。笔者在临床介入治疗中，除了注意针对直肠癌和乙状结肠癌选择适宜的化疗药物以外，还应根据盆腔血管解剖的特点选择双髂内动脉和肠系膜下动脉分别进行血管造影和动脉化疗了解肿瘤的供血情况，保证药物的剂量强度和有效性；对于栓塞血管的选择，笔者选择造影中肿瘤的最优势供血动脉，一般而言，乙状结肠癌选择乙状结肠动脉，高位直肠癌选择直肠上动脉，低位直肠癌选择直肠下动脉，同时，也应兼顾制约手术实施的主要因素，如:盆壁浸润、大血管粘连、周围组织肿瘤浸润等。此外，在栓塞病例中对于栓塞区域必须至少保留一条供血相对较少的血管,以防止因完全血管栓塞引发肠管缺血坏死。肿瘤的优势供血动脉被栓塞后应达到血流被完全或90%以上阻断。化疗组21例患者中治疗有效率为52.4%，其中，完全缓解1例，部分缓解10例；栓塞组15例患者中有效率80%，其中，完全缓解3例,部分缓解9例，两组疗效相比较差异有显著性，在完全缓解的4例患者中3例为采用栓塞化疗的患者，这也提示栓塞技术对空腔脏器肿瘤同样具有积极有效的作用。在毒副反应观察上，两组患者经介入术前的预处理，均可以有效地控制其化疗药物所引发的消化道反应；栓塞组患者提前使用止痛药物明显降低了因栓塞造成的局部组织缺血、水肿所引发的疼痛，患者的耐受性好。因此，超选择直肠动脉化疗栓塞术治疗直肠癌是安全、可行的，值得临床推广使用。
【参考文献】
1 吴恩惠，刘玉清，贺能树.介入性治疗学.北京：人民卫生出版社，1994，267-290.
2 李麟荪.临床介入治疗学.南京：江苏科学技术出版社，1994，385-397.
3 黎雪琴，王巧兮，郭玉鑫，等.血管加压素对栓塞前后小肠血液循环影响的DSA研究.介入放射学杂志，2006，10（4）：225-227.
作者单位：336000 江西宜春，宜春市人民医院放射科