点击显示 收起
【摘要】 目的 观察腰麻硬膜外联合麻醉（CSEA）应用于老年人股骨头置换术的临床麻醉效果。方法 58例老年人股骨头置换术选用CSEA，选择L3～L4穿刺，到达硬膜外腔后用25 G腰穿针刺入蛛网膜下腔，见脑脊液流出后给予0.15％布比卡因混合液7～10ml（0.75％布比卡因2ml加生理盐水至10ml混合液），同时硬膜外腔置管平卧，视平面情况取头高脚低位。结果 麻醉效果好，肌肉松弛，生命体征平稳，术后并发症少。结论 CSEA阻滞效果完善，采用小剂量局麻药对呼吸循环系统干扰轻，术后并发症少，比较适宜于老年人股骨头置换术。
【关键词】 腰麻；硬膜外；联合麻醉；老年人；股骨头置换术
我科自2000年8月开始对老年人股骨头置换术选用腰麻硬膜外联合麻醉（CSEA）效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院自2000年8月以来行股骨头置换术58例，其中男32例，女26例，年龄65～84岁，体重51～76kg，ASA为Ⅰ～Ⅲ级。其中房颤2例，糖尿病4例，轻中度高血压8例，均行内科治疗，使其达到手术容许范围内，择期手术。
1.2 方法 麻醉前常规禁食禁水，患者术前半小时肌肉注射鲁米那0.1mg，阿托品0.5mg或海俄辛0.3mg。进入手术室后先建立1组静脉通道接胶体液300～500ml（如聚明胶肽），常规监测心电图、血压、血氧饱和度、吸氧，再行右颈内静脉或右锁骨下静脉穿刺进行中心静脉压（CVP）测量，对术中出血、输液进行评估，并可用于术中快速输液、输血，几例有高血压和房颤患者均行桡动脉穿刺，进行有创动脉压监测。取头稍高脚低位，患者摆侧卧位，患肢在上方，选择L3～L4间隙进行穿刺，用直入法，有8例直入穿刺法有困难改侧入法或改L2～L3间隙进行穿刺，到达硬膜外腔后用25G腰穿针行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液流出后给予0.15％布比卡因混合液7～10ml（0.75％布比卡因2ml加生理盐水至10ml混合液），同时硬膜外腔置管。随时监测麻醉平面并通过体位变化调节麻醉平面，控制麻醉平面不超过T8，待麻醉平面平稳后即可消毒进行手术。
2 结果
大部分患者出现一过性血压下降，但一般都在20％以内只要加快输入液体，必要时给予麻黄素6～12mg即可。只有5例血压下降达30％左右，同时伴恶心呕吐、烦躁不安感，即快速输入液体，同时静注多巴胺2mg和进行CVP监测，经过上述处理各项生命体征尚平稳。1例房颤患者术中根据有创动脉压用生理盐水100ml加多巴胺20mg静脉点摘维持。需要用骨水泥的患者在使用前视情况静注地塞米松10mg，同时血压要维持在一个较好的水平，在注入后有不同程度的血压下降、心率减慢，大部分只需加快输液或输入红细胞悬液即可，有5例血压下降20％以下，心率降至60次/min以下时给予多巴胺2mg、阿托品0.5～1mg等处理，生命体征尚平稳。手术都在3h内完成，硬膜外腔一般不需要注入局麻药，术中麻醉效果满意，手术无痛、肌肉松弛，无明显不适，术后行硬膜外腔自控镇痛（PCEA），术后2天均随访，术后访视中大多有恶心、呕吐发生，可能与术后镇痛吗啡的使用有关，经对症处理治愈，术后镇痛配方还有待改进。
3 讨论
随着人们生活水平的提高，平均寿命的延长，慢慢步入老年社会，而老年人股骨颈骨折又比较常见，其中大部分患者需要进行人工股骨头置换术。近年来老年人麻醉也越来越受到临床麻醉医师的重视。由于老年患者合并的夹杂病较多，如冠心病、糖尿病、高血压等，同时他们的肝肾等全身性功能降低，对麻醉的承受能力降低，麻醉一向棘手且风险高。麻醉方法一般有硬膜外麻、腰麻、CSEA、气管内静吸复合全麻。
3.1 气管内静吸复合全麻 气管内静吸复合全麻尤其对全身情况差、心肺功能受损严重及夹杂病多的老年患者有一定的优点，增加手术的安全性，但它对老年患者循环呼吸系统干扰大，由于老年人心血管对麻醉药物影响的承受能力降低，易发生心血管抑制和血压下降等循环功能的改变，尤其在麻醉诱导插管时易引起循环系统剧烈波动，而且麻醉苏醒期时，因老年患者肝、肾功能减退，术毕苏醒延迟或呼吸恢复不满意，并且术后呼吸抑制、肺不张、肺炎、恶心呕吐等并发症增多，因此在临床使用时有所顾忌。
3.2 硬膜外麻醉 硬膜外麻醉有对呼吸循环系统干扰少、生理影响轻、术后恢复快、并发症少，用药量可控性好、便于术后镇痛等优点，如采用小剂量分次注入的同时加强管理也不失为一种较安全的麻醉方法，但麻醉诱导时间长，麻醉失败发生率高，存在硬膜外麻醉阻滞不完善，尤其多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现粘连，局麻药扩散受阻等；硬膜外导管进入椎间孔，致阻滞范围局限［1］；并且还有可能出现单侧麻醉。阻滞不全时辅助静脉全麻药时对循环呼吸干扰大，增加麻醉风险和管理难度。
3.3 传统腰麻 传统腰麻起效快，短时间内即固定麻醉平面，麻醉完善，但过去由于其平面高时血压波动大，术后头痛等问题，而且一旦麻醉平面达不到要求只有追加静脉全麻药完成手术，增加管理难度并且有时间限制，如果手术时间过长即很难满足要求，使某些单位和青年医师完全用硬膜外麻醉代替了腰麻。然而硬膜外麻醉的失败率和阻滞不全发生率较高（9.55%）［2］,且不为麻醉医师所能完全控制。
3.4 CSEA 由于联合针（combined spinal and epidural needle，CSEN）的逐渐完善，CSEN行CSEA的临床应用逐渐广泛［3］，称为联合针法：于L3～L4刺入EA针达硬膜外腔，再将SA针通过EA针刺入蛛网膜下腔行SA，取出SA针，EA针旋转90°或180°后置入硬膜外导管，预防导管误入蛛网膜下腔［4］。 CSEA安全且效果好，关键在于SA用药量的掌握和适时补充EA用药［5］。CSEA正好吸取了硬膜外麻和腰麻的优点，CSEA结合腰麻硬膜外的优点，同时减少了传统腰麻和硬膜外麻单独使用时可能出现危险和不良反应。采用小剂量局麻药只要麻醉平面控制在T8以下对循环呼吸干扰小，麻醉效果好，同时我院骨科医生在股骨头置换手术中基本上是在3h内完成，再说即使手术时间长也不要紧，平面消退后可以从硬膜外腔追加局麻药。一般情况不需要追加局麻药即可完成手术，从而避免了硬膜外麻醉阻滞不全，降低椎管内麻醉失败率。同时所需局麻用量很少，也减少了局麻药毒副反应的发生，并且术后恢复快，并发症少。由于CSEA的腰穿针比传统的腰麻针细，术后随访均无头痛并发症，这主要是25G笔尖式SA针为分离的方式刺入硬脊膜，破口为相对较少的圆点状，脑脊液外流较少［6］，并且CSEA不受时间限制，根据手术需要任意延长麻醉时间，术后可行PCEA镇痛或治疗。
综上所述，CSEA应用于老年人股骨头置换术，采用小剂量局麻药具有麻醉效果好，只要麻醉平面控制在T8以下时对循环呼吸系统影响小，术后恢复快，并发症少等优点，并且无传统腰麻术后头痛的缺点，同时具有硬膜外麻醉不受时间限制和可行术后镇痛的优点，是一种比较适宜于老年人股骨头置换术的麻醉方法。
【参考文献】
1 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学,第2版.北京：人民卫生出版社，1996，641.
2 张野.复合腰麻硬膜外麻醉.国外医学·麻醉学与复苏分册，1996，17：210-212.
3 Lifschits R，Jedeikin R．Spinal and epidural anaesthesia，Anaesthesia，1992，47，503-505.
4 Fergusion DJM．Dural puncture and epi dural catheters ［letter］． Anaesthesia，1992，3：272.
5 曲仁海，王华民.腰麻并用硬膜外阻滞用于股骨颈骨折行人工股骨头置换术10例.中华麻醉学杂志，1994，14：59-60.
6 宋晓阳，沈七襄，陈利民，等.联合腰麻硬膜外麻醉安全性的实验研究.中华麻醉学杂志，2000，20：509.
作者单位：255100 山东淄博，淄博市淄川医院