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【摘要】 目的 观察双氯芬酸钠栓剂联合山莨菪碱（654-2）治疗输尿管结石并绞痛的临床疗效。方法 输尿管结石并绞痛患者168例随机分为观察组88例和对照组80例，观察组采用双氯芬酸钠栓剂50～100mg直肠给药及654-2针10mg静滴，对照组用杜冷丁75mg肌注，用药后45min和8h进行疗效判断和比较。结果 用药后45min观察组和对照组的显效率和总有效率分别为57.9%、95.5%和60.0%、96.3%，观察组虽略低于对照组，但无统计学差异（P>0.05）；用药8h后，两组比较有显著性差异（P<0.05）。结论 双氯芬酸钠栓剂联合山莨菪碱治疗输尿管结石致肾绞痛疗效好，作用时间长，且减少了杜冷丁的使用，建议推广使用。
【关键词】 双氯芬酸钠栓剂；山莨菪碱（654-2）；杜冷丁；输尿管结石；肾绞痛
肾绞痛是急诊科常见急腹症之一，而临床上输尿管结石所致肾绞痛占绝大多数，它好发于夜间及凌晨，起病较急，腹痛明显，患者要求在短时间内缓解疼痛。我院自2006年11月—2008年10月应用双氯芬酸钠栓剂直肠给药联合山莨菪碱（654-2），针对输尿管结石致肾绞痛患者进行镇痛处理88例，并与同期应用杜冷丁治疗的80例作对照比较，疗效显著，现分析如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 2006年11月—2008年10月在我科收治的168例输尿管结石并绞痛患者，随机分为观察组88例和对照组80例。168例中，男142例，女26 例；年龄最小9 岁，最大72岁，平均37.6岁。所有病例均表现为突发剧烈单侧腰痛、腹痛发作，部分患者疼痛向下腹或会阴部放射，伴有尿频、尿急等尿路刺激症状，或直肠刺激症状如排大便感，大部分患者伴恶心、呕吐、腹胀，少部分肉眼血尿。辅助检查：全部病例做尿常规检查，其中159例潜血阳性，镜检红细胞较多或满视野。部分急诊B超或近期B超检查发现结石或肾积液、上输尿管扩张；一部分急查或近期腹部X线平片检查有结石影；部分患者后期做泌尿系造影检查。全部病例均经上述一项以上检查证实输尿管结石诊断。所有患者均无非甾体抗炎药过敏史、长期服用镇痛药史及严重出血性疾病。两组患者年龄、性别、绞痛严重程度及持续时间差异无显著性（P>0.05）
1.2 治疗方法 观察组88例采用双氯芬酸钠栓剂50～100mg直肠给药（首剂50mg，15～30min无效者再加50mg）,并予654-2针剂10mg加葡萄糖液250～500ml静滴；对照组80例予杜冷丁针75mg肌注。两组均使用补液及抗炎治疗。观察给药后15min、30min、45min及8h的效果及不良反应。
1.3 镇痛效果评定标准 据WHO疼痛Ⅳ级评定标准［1］，Ⅰ级为完全无痛；Ⅱ级为轻度疼痛；Ⅲ级为疼痛,能忍受；Ⅳ级为重度疼痛。将Ⅰ～Ⅱ镇痛效果定为有效。时间界定：用药15min内达Ⅰ～Ⅱ级效果为显效；用药后30min内达Ⅰ～Ⅱ级，无需增加药物镇痛为有效；用药45min内未达Ⅰ～Ⅱ级，要求增加药物镇痛为无效。
1.4 统计学处理 采用SPSS15.0统计软件包，计算四格表卡方检验。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组疗效比较 治疗45min后，观察组显效率和总有效率虽略低于对照组，但差异无显著性（P>0.05）；但8h后，对照组有效率下降，且两组比较差异有显著性（P<0.05），详见表1。表1 两组疗效对比
2.2 不良反应比较 观察组出现过敏反应1例,表现为皮肤皮疹并瘙痒,经抗过敏处理症状消失,未发现其他严重不良反应。对照组出现头晕、出汗17例，休息后自行缓解，未发现其他严重反应。
3 讨论
3.1 输尿管结石致肾绞痛机制 泌尿系结石是急性肾绞痛最常见原因，而临床上绝大多数是输尿管结石所致肾绞痛，且好发作于夜间及凌晨时段。这是因为单纯肾结石一般较少发生肾绞痛。由于解剖结构及重力关系，处于肾盂内结石于立位时一般不易排出，而夜间卧位时加上膀胱及输尿管充盈等因素，则肾盂内结石较容易移行至输尿管内，若较大结石至输尿管内某狭窄部位嵌顿，则会发生绞痛。其机制是：结石于输尿管内刺激输尿管平滑肌收缩、痉挛，引起局部乳酸增加；外加结石梗阻近端压力升高，引起肾内前列腺素的合成和释放增加，导致肾血管扩张，肾血流量增加，并通过抗利尿激素作用，使肾盂、输尿管内压急剧升高，这些刺激作用于慢A型及快C型纤维，传入冲动会聚到脊髓在T11～L1水平转入中枢神经系统而产生剧烈疼痛，这种疼痛可以被与泌尿系共享神经分布的其他器官所感知，如胃肠器官和生殖泌尿系统的其他器官，引起胃肠道症状及放射痛。
3.2 药物治疗 针对肾绞痛止痛常规治疗包括组胺药物、阿片类药物、抑制花生四烯酸药物等。阿片类药物镇痛，临床上常用杜冷丁50～100mg肌注，必要时6h后重复一次［2］，但这种麻醉类镇痛药有引起依赖性、成瘾性的危险，副作用大，临床应用限制较大。双氯芬酸钠属于非甾体类抗炎镇痛药，其镇痛机制是：（1）抑制环氧化酶的活性，从而阻断花生四烯酸向前列腺素的转化，从而阻断前列腺素介导的疼痛传导径路，减弱输尿管的收缩性，以及降低肾盂内压和肾小球毛细血管压［2］；（2）具有缓解输尿管平滑肌痉挛作用［3］。山莨菪碱具有外周抗M胆碱受体作用，能解除乙酰胆碱所致平滑肌痉挛。两种药物联合使用镇痛效果更加明显。双氯芬酸钠和其他非甾体类抗炎药一样，最主要不良反应为消化道反应如恶心、呕吐等，罕有胃肠道出血，有消化道溃疡者应慎用，偶有皮肤出疹等过敏反应。而双氯芬酸钠栓剂经直肠给药，克服了口服给药对胃肠道副反应大的缺点，不加剧肾绞痛引起的恶心、呕吐等症状，避免发生胃穿孔、胃出血的危险。
3.3 疗效 本研究发现治疗早期（45min内）观察组与对照组疗效无明显差异，而中后期（8h后）疗效观察组比对照组好，说明双氯芬酸钠栓剂联合山莨菪碱对输尿管结石并绞痛的镇痛能达到早期止痛效果，并且作用时间较持久，而这两种药物与杜冷丁相比，无成瘾性，使用相对安全，并可减少杜冷丁的使用，值得在急诊及临床推广应用。
【参考文献】
1 姚靖，虞水芬，傅新苗.消炎痛联合小剂量度冷丁用于上腹部术后镇痛效果观察.解放军护理杂志，2001,18（1）:6.
2 陈孝平．外科学．北京：人民卫生出版社,2002,860-861.
3 Mastrangelo D，Wisard M，Rohner S，et a1．Dielofenae and NS-398，aseleetive eyelooxygenase-2 inhibitor， decrease agonist-induced contractions of the pig isolated ureter．Urol Res，2000，28（6）：376．
作者单位：湖北武汉，武汉市新洲区人民医院急诊科