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【摘要】 目的 探讨胃肠间质瘤（GIST）的诊断及治疗方法。方法 X线钡剂检查或内窥镜检查36例,B超检查42例, CT检查10例，小肠造影5例，小肠镜2例。40例GIST行手术切除,1例GIST术中活检,1例放弃治疗。所有病例均经病理证实。结果 手术切除率95.24%（40/42）, 随访37例，复发死亡10例,带瘤生存8例，无瘤生存19例，2例术后口服格列卫（甲磺伊马替尼，ST1571）的病人已无瘤生存16个月、24个月。结论 目前GIST的治疗仍以手术治疗为主, 分子靶向制剂的应用显示了良好的治疗效果。
【关键词】 胃肠间质瘤;诊断;治疗
The diagnosis and treatment of gastrointestinal stromal tumor: an analysis of 42 cases
XIONG Jian-ming,HUANG Jian-hua, LI Ding-jun, et al.Central Hospital of Yiyang City, Hunan 413000,China
【Abstract】 Objective To evaluate the diagnosis and treatment of gastrointestinal stromal tumor （GIST）. Methods Among 42 patients, all cases were undergone ultrasound, 36 barium study or endoscopies, 10 CT, 2 small intestinal scope and 5 enteroclysis. 40 cases were treated by operation, 1 case was accepted biopsy during surgery. All of them were proved by pathology.Results 95.24% was resectable during operation. 37 cases were followed up, 10 cases were recurrent and died, 8 cases alive with tumor and 19 cases alive without tumor. 2 cases who took orally ST1571 after operation were alive for 16 and 24 months respectively. Conclusion The chief remedy of GIST is operation. Application of Targeted molecular preparation shows good treatment effectiveness.
【Key words】 gastrointestinal stromal tumors （GIST）; diagnosis; treatment
胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor, GIST）是一类来源于间叶组织的胃肠道常见肿瘤，高表达CD117。1983年由Mazur和Clark［1］首次提出,以区分过去临床上大多被误诊为平滑肌或神经源的消化道肿瘤。目前引起胃肠间质瘤的原因不清［1］。据国外报道,每年发病率约2/10万［2］，多见于50～70岁,其患病率在性别上差异无显著性。 50%～60%的GIST来源于胃，20%～30%来源于小肠，结直肠仅占5%,食管则占0～5%,偶发生在网膜和肠系膜［3］。临床上多表现呕血、黑便、腹部不适或疼痛,腹部包块,肠梗阻，少数因肿瘤破裂出现急腹症等现象［4］。现收集我院1997-2007年收治的42例有完整病历资料的GIST病例，回顾性分析GIST的诊治经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例,其中男23例,女19例;年龄25～76岁,平均62.3岁。所有病例均经手术治疗或探查活检,并经病理确诊，其中胃26例,小肠11例,结肠4例，小肠系膜1例。
1.2 临床表现 主要临床表现为:消化道出血30例,腹痛不适9例,腹部包块7例,肠梗阻2例，消化道穿孔2例;其中首发症状:消化道出血30例, 腹痛不适1例,腹部包块7例, 肠梗阻2例，消化道穿孔2例。
1.3 诊断 B超检查42例,阳性率6/42（14.29%）,表现为腹腔或腹膜后实质性包块，性质不明;X线钡剂检查和（或）内窥镜检查36例,阳性率30/36（83.33%）;CT检查10例,均有阳性结果,表现为腹腔或腹膜后软组织肿块。另有2例外院行胶囊小肠镜检，明确为小肠肿瘤。选择性血管造影5例,2例表现为局限性血管浓染区,1例胃肠道造影剂外溢现象。所有病人均系术后病检明确诊断。病理诊断定性主要依靠CD117阳性和（或）CD34阳性。与间质瘤较难鉴别的是平滑肌源性肿瘤和神经源性肿瘤。影像表现与GIST相似:同样表现为局部肿块、肿块内可见坏死或钙化、近胃肠道壁无增厚、淋巴结转移少见等征象;但病理上平滑肌源性肿瘤和神经性肿瘤CD117及CD34呈阴性反应，可加以鉴别。
1.4 良恶性判断 因间质瘤具有从良性到恶性以至显著恶性的广谱生物学行为［5～7］, 故本组未区分良恶性。参照美国国立卫生研究院提出的评估GIST恶性程度风险的指标，分为5度。见表1。表1 GIST的生物学行为恶性程度风险评价
2 结果
1例怀疑小肠间质瘤病人,直径6cm，CT发现腹腔淋巴结广泛转移,放弃治疗。余所有病例均手术治疗。根治性切除36例；行姑息性切除3例,包括1例姑息性胃全切和2例姑息性小肠部分切除；1例十二指肠间质瘤行局部切除；1例小肠间质瘤因广泛转移仅做活检术。
3 随访
本组随访37例，随访率88.10％。随访10个月～6年，平均3年，复发死亡10例，死亡率27.0％。带瘤生存8例，无瘤生存19例，2例术后口服格列卫的病人已无瘤生存16个月、24个月。
4 讨论
胃肠间质瘤是一种消化道结缔组织的间叶源性肿瘤，组织学上富含梭形细胞，高表达CD117。临床症状均为非特异性，首发症状与肿瘤部位有关，常见的首发症状有腹部不适、疼痛，腹部包块，消化道出血，贫血。其中消化道出血是消化道间质瘤中最为常见的也是最无特异性的症状，黑便多因肿瘤较大，肿瘤血供不能满足肿瘤生长需要，引起瘤体坏死溃疡，进而引起消化道出血。
胃肠道间质瘤术前确诊困难，一般先行胃肠镜检查，如发现肿块，则加行超声、内镜检查，或CT检查。如胃肠镜未发现病变，则需行全消化道钡餐、小肠镜或消化道血管造影。最后多需要术后病理检查才能确诊。本组42病无1例术前确诊，术前分别以“胃内占位”、“小肠占位”、“腹腔占位”而行剖腹探查术。术中探查后考虑间质瘤，术后经病理及免疫组化确诊，病理检查发现非上皮性的梭形细胞肿瘤时应做常规免疫组化以确诊。
目前，外科手术和分子靶向药物治疗是GIST主要治疗手段。该病病理活检确诊仅10%左右，所以术前等待病理明确诊断较为困难，一般不必等待确诊，只要内窥镜发现肿块及影像学发现病变即可考虑手术探查。对原发、局限的肿瘤，外科根治性手术切除是惟一根治机会。最佳的手术方式应该是包括肿瘤组织和周围部分正常组织在内的整块切除，如有周围组织或脏器受累，则一并切除［8］。根治性手术后5年存活率约为50％；而对不能手术切除或转移的GIST，在伊马替尼发现以前，中位生存期为9～12个月［9］。
胃间质瘤如果小于3cm则行楔形切除，超过3cm可行胃大部切除，超过5cm则一定要行胃大部切除。近年由于对间质瘤潜在恶性的认识，局部及楔形切除的较少，而胃大部切除被视为比较稳妥、有效的方法。切除方式可分为近端、远端及中间节段切除，原则上距肿瘤切除3～5cm即可。行第一站淋巴结清扫或（D2）即可，不必行扩大的根治手术［10］。
本组胃间质瘤26例，行全胃切除1例，胃大部切除10例，主要集中在近2年的病例，5年复发率40.0% （4/10）；胃楔形切除15例，5年复发率37.5％（6/16）。
小肠间质瘤恶性程度高，所以首次切除至关重要。另外小肠间质瘤要较胃间质瘤更易破溃，手术进腹后常有多发及自行破溃现象或包膜不完整，并不像胃黏膜包裹完整。因此对于小肠间质瘤需要采取不同的治疗手段。十二指肠间质瘤占十二指肠病变的90％，十二指肠间质瘤可以位于腔内,较小，也可以较大甚至超过10cm，十二指肠头、降、水平部均可存在，时有与胃体、胰头处粘连浸润而行whipple手术者，较小的肿瘤可行腔内切除，缝合后无狭窄即可。空肠回肠、结肠间质瘤距肿块5cm切除肿瘤即可。直肠间质瘤可参照直肠癌处理，位于肛门部的小间质瘤可考虑经肛门局部切除，术后口服格列卫。本组肠间质瘤15例，行根治性切除13例，1例直径约2cm的十二指肠间质瘤行局部切除，术后口服ST1571，现已无瘤存活24个月。提示小的间质瘤恶性程度低，行局部切除后口服格列卫效果良好。
GIST手术切除仍是目前首选的治疗方法,手术治疗的原则是完整切除肿瘤,并强调切缘阴性,因GIST肿瘤质脆,容易破裂出血，肿瘤一旦破裂易腹腔转移形成晚期,预后较差［8］。故术中冰冻切片应严格遵循无瘤原则,尽可能完全切除后再行冰冻切片检查，对于局限于胃或肠的小于2cm的GIST可行胃楔形或肠部分切除,如果肿瘤已侵犯或浸润邻近器官,则行联合脏器切除，但必须确认有无腹腔播散和远处转移。由于GIST较少发生淋巴结转移,一般不超过10%,手术中一般不进行常规的淋巴结清扫［11］。既使肿瘤完全切除,且切缘镜下未见肿瘤残留的患者,术后仍有40%～80%的患者最终疾病复发或转移［12］。对于复发或转移的患者,如果能手术切除首选手术切除,而对无法手术切除或广泛转移的GIST,经过格列卫治疗后评估,有可能手术治疗的应积极争取手术。本组有2例复发后行第二次手术，分别于术后6个月、11个月死亡，预后欠佳。
术后是否进行放化疗尚有争议，一般认为辅助性放疗收效甚微，化疗也不敏感，故本组无1例接受放化疗。肝脏和腹膜是GIST最常见的两个转移部位，对于复发转移的患者仍可再次手术治疗;但手术只限于解除症状。
胃肠间质瘤内科治疗的革命性进展是分子靶向制剂的应用［13］。STI571能靶向定位于血小板源性生长因子受体和干细胞因子受体，过竞争性抑制激酶催化中心的三磷酸腺苷结合位点，抑制酪氨酸激酶的磷酸，阻断细胞信号转导通路，减少肿瘤血液供应的流量和速度，促进内皮细胞和肿瘤细胞的凋亡。ST1571已成为治疗GIST最主要的靶向分子抑制剂。但目前因为该药价格昂贵，应用受限，本组仅2例术后坚持格列卫治疗，初步显示效果良好，值得推广。
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作者单位：湖南益阳，益阳市中心医院 湖南长沙，湘雅医院普外科