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【摘要】 基本医疗卫生制度的设计，是推动医药卫生体制改革的最重要因素，同时，根据医疗卫生领域的客观规律以及我国正处社会转型期的基本国情，“医改”的制度设计又是其核心。因此，如何根据医疗机构公益性的大小，建立合理的公立医疗机构运营与管理机制，以及医疗卫生服务费用的负担比例，兼顾公平与效率，这是“医改”取得成功的关键。
【关键词】 医改；制度设计；公平；效益；医疗服务
【Abstract】 The design of fundamental institution of health is the most important factor to promote reform for medical system, and according to the objective rule of medicine and the fundamental conditions of ours country as a turning point, the institutional design of reform for medical system is the kernel. Therefore, according to the degree of influence for public services, how to decide the management mechanism of public hospital and ratio of medical service fee, maintain the balance of impartiality and efficiency, this is the key point that the success of reform for medical system will be obtain.
【Key words】 reform for medical system; institution design; impartiality; efficiency; medical service
胡总书记在党的第十七次代表大会的报告 中［1］，提到了“建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平”，强调了“政事分开、管办分开、医药分开、营利与非营利分开”的重要性。其中，涉及医药卫生体制改革（以下简称“医改”）的部分，用了“政事分开、管办分开、医药分开、营利与非营利分开”一共二十字，针对我国医疗卫生事业的发展，应当在坚持其公益性的前提下，适当地导入市场经济原理。“二十字方针”已经高度地概括了医疗卫生制度设计与相关政策制定的重要原则，体现了基本医疗卫生制度的核心内容，明确了医疗卫生事业的性质与运作方式，指出了“医改”的前进方向。
1 政事分开与管办分开
首先，做好基本医疗卫生制度的设计，是推动“医改”朝着科学合理的方向前进的重要保障［2］。其次，根据医疗卫生领域的客观规律，以及我国现仍处于社会转型期的基本国情与特点，制度设计又是“医改”的核心。其实，所谓的“政事分开”，是指卫生行政部门与提供医疗卫生服务机构在职责定位方面的分开，是行政机构与事业单位的分离。所谓的“管办分开”，是指卫生行政部门与承担政府对大型医疗机构医疗卫生经费与设备的投入，以及对医疗机构进行宏观管理与评价的机构，在职能方面的分开，是监督机构与实施管理与评价机构的分开，同时，这也意味着评价机构与医疗机构之间新关系的建立。
卫生行政部门具有决定与医疗卫生事业准入相关的政策、规范与标准，以及对医疗卫生机构是否按照此规定，提供质量合格的、符合医学伦理标准的医疗卫生服务进行监督的权力，因此，卫生行政部门既是卫生医疗规则的制定者，也是监督者。评价机构是承担政府提供的医疗卫生经费与设备的投入，具有宏观管理与评价职责的准政府机构。
“政事分开”是顺利地实现“管办分开”的重要基础与条件，只有在卫生行政部门结束对医疗机构的直接管理，并且，将政府提供的医疗卫生经费与设备的投入，以及对医疗机构进行宏观管理与评价的职责转由新的机构来完成的时候，“管办分开”才能够得以实现。 那么，这个新机构应该具备哪一些管理职能，具体又由哪一些部分组成呢？目前，现有医疗机构按照规模可分为：以省、市级或者沿海地区部分县级综合医院为主的，病床在500张以上的三级医院，以城市区、地段或者部分县医院为主的，病床在100张到500张之间的二级医院，以城市街道医院或者乡镇中心卫生院为主的，病床在100张以下的一级医院，另外，还有乡镇卫生院或者社区服务站，按照产权所属，医疗机构又可分为公立医院与私立医院。显然，这个新机构是以管理大规模公立医院作为其主要职责的，而且，这个管理机构主要是针对三级医院以上的大规模综合性医院。在此，暂且将管理机构称为公立医院管理中心。 公立医院管理中心对以省、市级为主的三级医院进行宏观管理与业绩评价，但是，以城市的地段或者县医院为主的二级医院，以城市街道医院或者乡镇中心卫生院为主的一级医院，以及乡镇卫生院或者社区服务站，应当由基层政府机构，比如说，街道、县政府负责管理与评价。 根据医疗制度设计过程中，医疗的公平与效率相结合的原则，采用积极预防、早期发现、合理治疗的新理念，并且，根据我国现有的绝大多数城市与农村地区的基本情况，制定各类各级医疗机构设置与定位的新标准是很有必要的。因此，乡镇卫生院和社区服务站，应主要以常见病与多发病（感冒和生活习惯性疾病为主）的预防，计划免疫，健康档案的建立与知识宣传等工作为中心；城市地段街道医院、街道医院、妇幼保健医院和乡镇中心卫生院，以综合性疾病防治，职业病防治，儿科、妇产科疾病与妇幼保健为中心，建立与完善公共卫生与疾病防治综合体系。 因此，只有在广大的乡镇卫生院和社区卫生服务站，城市地段街道医院、街道医院和乡镇中心卫生院，树立积极预防、早期发现、合理治疗的医疗卫生服务新理念，认真、踏实地做好城市社区与农村的医疗卫生基础工作，才能使各种不同规模与定位的医疗机构真正、有效地发挥作用。
2 医药分开
“医药分开”成为了我国医疗卫生体制改革中的热点话题。但是，为什么需要“医药分开”，怎么样才能够有效地实现“医”与“药”的分开，对这些问题的讨论仍然是不够深入的。其实，之所以需要“医药分开”，是与当前许多医疗机构存在着“以药养医”的问题密切相关，同时，还有不少人认为，“以药养医”是导致群众 “看病贵”的根本原因。 那么，这里的“医”是什么？“药”是什么？“医”与“药”和医疗机构的运营与管理机制是密切相关的，在“医”与“药”之间，“医”所涉及的范围更广，相关因素更多，同时，对“药”的直接影响也很大。因此，符合国情的“医药分开”机制的有效建立与顺利实施，最关键的是要实现“医”的规范化与合理化，只有医生的诊疗活动规范与合理了，“药”的使用才会真正地避免浪费，用药的规范化与合理化才会有坚实的基础和充分的保障。 但是，“以药养医”又是怎样形成的呢？“以药养医”的局面并非最近才出现，而是在计划经济转变为市场经济的过程中逐渐形成的。在计划经济时代，医疗卫生技术和人们对医疗的需求相对比较低，同时，医疗机构的运作又是严格地按照政府的计划指令，根据相应的行政规定来进行的。当时，大量的常见病与疾病预防工作通过基层的公社与街道卫生院得到落实。但是，随着从计划经济过渡到市场经济的过程中，市场经济规则的导入，政府对医疗卫生事业投入的不足，医疗卫生技术的不断提高，以及各种新药和医疗器械技术方面的进步，使人们对医疗的需求日益增加。因此，医疗费用和医院的经营成本有了大幅度提高。 相比之下，政府对医疗机构的财政投入的增加幅度明显不足，随着卫生行政部门对公立医疗机构运营直接指导的减少，以及随之而来的“医院自主权”的提高，使得医院可以通过“创收”来增加医院的收入。在这样的情况下，医院往往需要通过药的差价来弥补一部分经费的不足，但是，在政策允许范围内，15%的药价差额是非常有限的。因此，医院只有利用价格差，通过高价药物的使用，不断地增加医院的收入，通过更新先进的医疗器械与扩大医院的规模，才能持续地提高“创收”的幅度，填补经费上的不足。 其实，最终患者要在医院花多少钱，与患者在医院做的检查和治疗的费用密切相关，这些方面的费用最后需要多少，与其说是一个定价问题，倒不如说是医生对诊断与治疗如何判断的问题。在今后一段时间，如果各级政府对公立医疗机构的财政投入还是保持现在这样的水平，就算是实现了“医”与“药”方面的表面分开，也改变不了“看病贵”的局面。另外，政府对公立医疗机构的财政投入，最终用在维持医院运作的哪一部分？具体经费如何分配与使用？也会对“医药分开”政策的制定与实施产生很大的影响。 “医药分开”并不是简单的“医”与“药”的表面分开，更不是只要把医院的“医”与“药”分开了，医院药房没有了，“以药养医”的局面就可以消除，“看病贵”的问题就可以得到解决的［3］。在医院的管理上，门诊的药房可以分离，患者可以拿医院的处方到外面的药店买药，但是，已住院的患者怎么办？特别是需要得到急救的患者的用药又怎么办？医院用药与外面的差价可以降低，如果财政经费的投入还是持续不足的话，最终医院还是有可能通过增加临床用药与检查项目的量来实现“创收”的。如此，“看病贵”的问题还是得不到根本的解决。 因此，“医药分开”首先是药价的高低与医生收益的分开；其次是住院药房与门诊药房的分离，门诊药房可以从医院管理体系中分离出去；再次是根据药物是否属于国家基本药物目录中的药物来进行分类，其中特别是属于城市社区、农村基本用药的，其生产、流通与定价，由政府进行统一的采购与管理，通过社区卫生服务中心（站）与乡镇卫生院，用于常见病和多发病的治疗。在城市职工基本医疗保险中，政府按照一定比例负担费用，即纳入城市职工基本医疗保险药物目录的，可采用政府指导价。由此，我们可以推测，什么时候医院的生存不再需要靠药物的差价和大量的临床检查与用药就能够实现了，什么时候政府对公立医院的定位与财政投入合理了，那么，这时“医药分开”问题就具备了得到妥善解决的条件与基础。 “医药分开”是医疗卫生制度设计中非常重要的组成部分。“医”与“药”的合理分开，需要理清“医”与“药”之间相互关系。“医”不仅与卫生行政部门的政策相关，而且还与社会保障行政部门以及药品监督管理行政部门的政策密切相关。因此，只有明确卫生行政部门的职责，以及卫生事业的发展方向与目标，相关制度的设计与配套政策的制定就有了更好的依据，改善医疗领域公平与效率之间的平衡问题就有了制度上的保障，这样“医药分开”的问题才能够迎刃而解。
3 营利与非营利分开
首先，划分医疗机构的营利与非营利性质的标准是什么？营利与盈利又有什么区别？其实，划分营利与非营利的主要标准在于其目的，而区别营利与盈利的主要标准在于其结果。举一个具体的例子，现有的绝大多数三甲医院其性质为非营利机构，也就是说，这些医院不以营利为目的，但是，其现状是基本上都处于一种盈利的状态，其运营结果是盈利的。 在市场经济体制下，同样都是公立医疗机构，绝大多数三甲医院是盈利的，而绝大多数社区卫生服务中心和乡镇卫生院是处于非盈利的状态。同时，患者在医疗机构得到一定的医疗服务时，必然涉及到需要付出多少对价的问题，其中，特别是从医疗保险当中需要支付多少，病人自己需要支付多少的问题，这些因素对病人最终选择就诊地是有很大影响的。 当然，一个具体的医疗机构是处于盈利，还是处于非盈利的状态，主要是根据病人在该医疗机构接受医疗服务时所付出费用的多少，以及在该医疗机构接受医疗服务人数的多少来决定的。通常，人们在选择就诊地接受医疗服务的时候，主要根据以下三个方面的因素［4］：即症状或者病情的程度、所需费用的多少、距离的远近。因此，如果是一般的感冒之类的常见病，不是在就近的社区或者是乡镇医院就诊，而是跑到大医院去看病的话，就很容易使三甲医院出现看病人满为患的现象。
其次，公立的医疗机构到底是否可以盈利？这应根据不同性质与规模的医疗机构的作用与定位决定。症状或者病情比较轻的常见病，首选在就近的社区或者乡镇卫生院就诊，这样就能够较大幅度地降低医疗成本，并提高就诊效率，减少医疗保险的支出和患者的经济负担。病情比较重的疾病或者专科性的疾病，可以去大型医院，或者是专科医院就诊，使病情尽可能得到及时的处理，提高治疗效果。因此，前者是以非营利为目的，提供的是基本医疗服务，也不要求医疗机构盈利，应当由政府来承担主要责任；后者可以适用市场经济原理，提供的是多种医疗服务，通过适当竞争提高医疗服务的质量与效率。当然，对于大型医院承担的医学教学与科研的任务，可以根据具体的内容与工作量，通过提供教学与科研专项经费的方式，提供适当的补贴。 其实，目前绝大多数的三甲医院，面对和所处的已经是相当市场化了的环境，通过市场经济的规则，由消费者来选择在什么医疗机构接受医疗服务。但是，现有的医疗保险制度，包括城市职工基本医疗保险、城市居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险这三种类型，以及保险公司可能提供的医疗保险。无论是从加入保险所需的费用，还是可能给付金额的上限来看，它们之间的差距都是非常大的。特别是城市居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险，相对其应当覆盖的占人口半数以上这样庞大的人数而言，其筹资与给付能力是非常有限的，应当重点用于通过社区卫生服务机构与乡镇卫生院提供的基本医疗卫生服务。 因此，在以上三种公立性质的医疗保险并存阶段，要合理地使用有限的资源，就需要明确由政府提供基本医疗服务，由政府、所属单位、个人按照一定的比例负担更高要求的医疗服务，对于有能力接受最先进、最好的医疗服务的人，可以利用民间保险公司的各种医疗保险，采用个人全额负担保险金的方式，由个人根据自己的经济承受能力来选择民间的医疗保险。 综上所述，实现“营利与非营利的分开”，实际上就是需要从制度上明确不同医疗机构的作用与定位，根据其公益性的大小，决定其性质。从政策上对提供基本医疗服务，公益性较大的医疗机构，通过补供方的方式，提高其医疗服务的质量与效率。对提供其他的更高水平医疗服务的，通过补需方的方式，让消费者有更多选择的机会，同时，促进医疗机构之间的竞争，提高其医疗服务的效率与质量［5］。 同时，“政事分开”与“管办分开”会直接关系到卫生行政部门的职责与定位，“医药分开”又会涉及到“医”与“药”政策之间的协调，“营利与非营利分开”与医疗机构的定位又密切相关。因此，迫切地需要通过《卫生法》的立法，将公共卫生、医疗、食品药品和医疗保险的管理，纳入到“大卫生行政”的决策体系之中，并且，由此确立我国的医疗卫生基本制度，从而实现医疗卫生事业可持续发展的总体目标。
【参考文献】
1 胡锦涛.中国共产党第十七次代表大会上的报告.2007-10-15.
2 胡飞跃.公共卫生立法与医疗卫生体制改革.第一财经日报，2007-9-6.
3 胡飞跃.医疗制度设计：医药分离知易行难背后.第一财经日报，2007-11-16.
4 胡飞跃.“看病难和看病贵”的问题所在与解决办法.医学信息学,2008，29：42-44.
5 胡飞跃.医疗改革：政府财政补供方与补需方的平衡.第一财经日报，2007-11-13.
（编辑：齐 永）
作者单位：100005 北京，中国医学科学院卫生政策与管理研究中心