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【摘要】 目的 探讨伽玛刀治疗原发性三叉神经痛时，三叉神经根在定位影像上的暴露长度与疗效之间的关系。方法 整理本中心2000年12月—2006年6月间采用相似手段治疗、随访的原发性三叉神经痛患者91例临床资料。结果 测量总结MR定位影像上三叉神经根显露长度与疗效之间的关系。结论 三叉神经根显露长度与伽玛刀的疗效呈正相关，与疼痛开始缓解的时间无特殊相关性。
【关键词】 伽玛刀；三叉神经根长度；疗效
随着影像技术的进步，伽玛刀已成为治疗原发性三叉神经痛（TN）重要手段。伽玛刀治疗TN的确切机制尚不明确，通过测量本组91例磁共振定位影像（MRI）上三叉神经根的长度与随访结果相比较，旨在探讨影像定位与疗效之间的关系，为提高疗效提供部分理论依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料 筛选本中心自2000年12月—2006年6月所接受相似的伽玛刀手段治疗及随访的原发性三叉神经痛患者91例，其中男42例，女49例，年龄28～85岁，平均60.4岁，老年发病多见；均为单侧神经痛。疼痛各支分布情况：从单支疼痛到多支混合疼痛均有，以第Ⅱ支和第Ⅱ、Ⅲ支疼痛者居多，发病年限0.5～21年，平均病程6.1年。 本组治疗方法较为相似：均采用OUR-XGD/B型旋转式伽玛刀，Leksell-G型定位框架，1.5T磁共振定位扫描，均以2.0mm或3.0mm层厚做无间隔轴冠位扫描，取得T1WI图像。 TPS-98计划系统规划情况：沿神经根走向施布2枚4mm靶点，中心剂量均为80Gy，脑干表面受量≤16～17Gy。
1.2 疗效判定标准 随访时间14～60个月，平均42.6个月。CR：症状完全消失；PR：疼痛缓解程度＞50%，仍需服用少量药物；NR：疼痛缓解程度＜50%或无效［1］。
1.3 比对方法 使用Osiris软件在电脑屏幕上测量出本组定位MR影像患侧桥前池区域内的三叉神经根长度，按照其长度范围归纳为短、中、长三组之后再与先前随访的结果相比较。采用SPSS10.0统计软件，组间比较用t检验。
2 结果
经过测量，本组91例患者三叉神经根的暴露长度范围：5.3～12.8mm，平均长度：8.7mm；将测量长度人为等分成三组，其中：5.3～7.7mm者19例，归为短组；7.8～10.2mm者40例，归为中组；10.3～12.8mm者32例，归为长组；长度级差约2.4mm。 分组后的病人特征：短组平均年龄56.5岁，中组60岁，长组63.2岁；随访情况：随访时间14～60个月，平均42.6个月；疼痛缓解时间2天～13.5个月，平均2.8个月；症状平均缓解时间：短组3.1个月，中组2.6个月，长组2.9个月，疼痛缓解情况：CR 51例，PR 30例，NR 10例；缓解率：短组：73.6%，中组90%，长组93.8%； 统计学分析：病人特征、性别、年龄、病程、随访时间等因素与各组间的随访结果差异无显著性（P>0.05）。各组别之间，神经根暴露长度与疼痛缓解率呈正相关（P<0.05）；与疼痛开始缓解的时间无特殊相关性（P>0.05）。
3 讨论
原发性三叉神经痛是指在三叉神经分布区出现的反复发作的阵发性剧痛，病因不明，多见于老年人［2］。随着影像技术、计算机技术和立体定向技术的发展，应用伽玛刀治疗原发性三叉神经痛取得了很好的疗效［3］。目前主流的伽玛刀的治疗方法是将小野集束聚焦照射在三叉神经入脑桥段，在靶区形成小范围的高剂量区，造成痛觉传入阻滞而取得良好的治疗效果。目前认为该处神经纤维髓鞘是由少突胶质细胞形成，较雪旺细胞对射线更为敏感［4］。 由于三叉神经解剖位置相对固定，应严格、精确定位来最大限度地暴露三叉神经根的长度。定位时，框架基底环安放在外眦与耳屏切迹间连线下方2～3cm处，并与之平行；均以2.0mm或3.0mm层厚做无间隔轴冠位扫描来取得T1WI图像，以在桥前池区域内能够清晰显示全段三叉神经根为准，否则将再次调整头架重新扫描。采用TPS-98计划系统规划：沿神经根走向施布2枚4mm靶点，中心剂量80Gy，脑干表面受量≤18～20Gy；本组91例患者均采取以上定位及规划方法。 三叉神经是最粗大的脑神经，为混合神经，由感觉根和运动根组成，两根在脑桥腹面与小脑中角交界处（桥小脑角池）出入脑。马景鑑等［5］研究报道国人桥小脑角池宽度为5.6±1.4mm，Huckman研究测量半月神经节至脑桥间的神经根中位长度为9.7mm，而本组实际测量三叉神经根在T1WI图像上的暴露长度范围为：5.3～12.8mm。这是由于MR影像上能够清晰显示脑桥到神经节之间的神经根，并非仅限于桥小脑角池的宽度。之所以出现较大的测量差距可能有以下几点原因：（1）佩戴头架时没有把握好基环水平面与颅底的角度而影响扫描质量；（2）由于三叉神经根部受微血管压迫、粘连等影响导致区域解剖结构紊乱，造成影像显示不清，长度缩短；（3）个体差异。 在TPS规划上，无论神经根暴露长短，笔者主张均采用2枚4mm准直器施布靶点。这是因为伽玛刀照射的剂量学特点属于填充式适形放疗的范畴，其照射范围与照射剂量决定于矩阵分布空间及照射时间，而与施布靶点的数量无关。规划时，靶点不能贴脑桥表面太近，应当使脑干表面受量≤16～17Gy，故此，运用2枚4mm靶点基本上可以使照射范围涵盖神经根全长，并且能够做到收放自如。通过改变2枚靶点的距离，可以充分调节等剂量曲线的照射范围，所以，对于神经根显露较长者其照射范围必然要大于较短者。根据治疗经验以及相关文献分析，对于首次接受伽玛刀治疗的患者，笔者给出的处方剂量倾向于保持在80Gy（100%ISO），而针对不同病例的处置方案，更多地依靠靶点的矩阵分布来调节。 三叉神经痛患者接受伽玛刀治疗后，痛觉减轻或消失的同时感觉、运动机能基本不受影响。一种观点认为：特定剂量的放射线能够有选择地阻断和破坏痛觉传导纤维而不损伤其他神经纤维［6］。另有学者推测，放射线破坏了邻近三叉神经根部的周围异常结构，导致责任血管发生闭塞，伪突触回缩而产生疗效［7］。而Kondziolka［8］对灵长类动物的三叉神经进行实验照射研究的结果并没有发现立体定向放射能够选择性破坏神经纤维的证据，照射后大量痛觉神经轴突发生变性、分解可能是止痛的合理解释；而数量相对较多、直径相对较粗的其他纤维则遗存了足够的数量可供维持正常的神经功能。 本组91例原发性三叉神经痛患者，根据影像暴露长度分为三组，疼痛缓解率：长组：93.8%；中组：90%；短组：73.6%。而疼痛开始的缓解时间，各组间无明显差异。由此体会，伽玛刀治疗原发性三叉神经痛时，神经根的影像暴露长度可能是影响疗效的一个重要因素。所以，应当在术前充分了解病情，必要时先行进行磁共振扫描，充分了解颅内情况，特别是桥小脑区的结构情况。固定头架时一定要细心调整好位置与角度，以期取得良好的定位影像从而提高疗效。
【参考文献】
1 Frighetto, De Salles A, Smith Z, et al. Noninvasive linear accelerator radiosugery as the primary treatment for trigeminal neuralgia. Neurology, 2004,62:660-662.
2 Cowan Jr, Brahma BA, Sagher OR.Surgical trigeminal neuralgia:comparison of microvascular decompression, percutaneous ablation, and stereotactic radiosurgery ［surgical management of chronic pain: article］. Neurosurgery, 2003, 8: 157-167.
3 Brisman R. Gamma knife for primary management for trigeminal neuralgia. J Neurosurgery,2000,93 Supply 3:159-161.
4 Kondziolka D, Lunsford LD, Flickinger JC, et al. Stereotactic radio surgery for trigeminal neuralgia: A multi-institutional study using the gamma unit. J Neurosurgery, 1999,84: 940-945.
5 马景鑑,夏家林,甄自刚,等.颅内脑池显微解剖研究.现代神经疾病杂志， 2003,3（5）:274-278.
6 Pollock BE, Phuong LK, Foote RL, et al. High-dose trigeminal neuralgia radiosurgery associated with increased risk of trigeminal nerve dysfunction ［comment］. Neurosurgery,2001, 49: 58-62.
7 Jarrar, Black, Dodick, et al. Outcome of trigeminal nerve section in the treatment of chronic cluster headache ［brief communications: CME］. Neurology, 2003, 60: 1360-1362.
8 Kondziolka D. Histological effects of trigeminal nerve radiosurgery in a primate model: implications for trigeminal neuralgia radiosurgery.Neurosurgery, 2000, 46: 971-976.
（编辑：余 强）
作者单位：1 014030 内蒙古包头，包头医学院第二附属医院外科 2 100036 北京，空军总医院