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【摘要】 目的 探讨采用闭合复位经皮克氏针交叉内固定治疗儿童肱骨髁上骨折的临床疗效。方法 自2001年2月—2007年10月采用闭合复位经皮克氏针交叉内固定术，治疗儿童肱骨髁上骨折46例，所有骨折均为闭合性骨折，无神经血管损伤。患者年龄5～12岁，平均7.8岁。从肘关节的功能和外观两方面进行疗效评价。结果 术后随访时间9～30个月，平均16个月。所有骨折均为术后3～5周达到临床愈合，并拔除克氏针，治疗过程中未出现骨折再移位。术后无1例肘内翻等并发症。按Flynm评分：优26例，良12例，一般8例，差0例。肘关节伸屈活动丢失是影响治疗结果的主要原因，但这种活动受限会随着时间的延长而有所改善。结论 采用闭合复位经皮克氏针交叉内固定治疗儿童肱骨髁上骨折手术创伤小，固定可靠，可以获得良好的肘关节功能和外形，减少并发症。
【关键词】 肱骨骨折 合复位 经皮克氏针 内固定 儿童
我院自2001年以来，在C形臂X线机透视下，采用闭合复位，经皮克氏针交叉内固定治疗儿童肱骨髁上骨折46例取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组46例，男26例，女20例；年龄5～12岁，平均7.8岁；左侧32例，右侧14例；伸直型38例，屈曲型8例；尺偏型30例，桡偏型16例。伤后就诊时间0.5～5天，平均3.2天。致伤原因为儿童玩耍跌伤引起，均为闭合性骨折，无血管神经损伤并发症。
1.2 治疗方法 采用氯胺酮全麻或基础加臂丛神经阻滞麻醉，麻醉成功后，术区常规消毒、铺巾，在C型臂X线机透视下观察骨折移位情况。患儿取仰卧位，患肢外展。牵引下屈曲肘关节，有侧方移位先纠正侧方移位，再纠正前后移位。复位时遵循桡侧嵌插，尺侧分离，尺偏型矫枉过正成轻度桡偏，桡偏型不矫枉过正的原则［1］。经C形臂X线机透视下骨折复位满意后，维持骨折稳定性。分别从外髁和内髁以45°～60°角各穿入2枚、1枚克氏针，克氏针交叉于骨折线上 0.5～1.0cm 并穿至对侧骨皮质，针尾置于皮外，活动肘关节，通过C形臂X线机观察骨折固定可靠程度，满意后用长臂石膏托肘关节固定于屈曲70°～90°。伸直型骨折用前壁旋前位石膏外固定，屈曲型骨折用前臂旋后位石膏外固定，早期肘关节周围肌肉锻炼。术后3天复查X线片，观察骨折固定情况，术后3周去除石膏，逐步开始肘关节功能锻炼。此后每周复查X线片，直到骨折愈合后拔除克氏针。
2 结果
本组病例随访时间为9～30个月，平均16个月。所有骨折均在术后3～5周愈合，平均时间3.8周。治疗过程中无1例出现内固定物松动和骨折再移位。所有患儿在随访末期行肘关节正、侧位X线检查，临床查体仔细测量并记录双侧肘关节、伸屈、旋转和提携角度，当提携角度<0°时认为有肘内翻畸形。根据Flynn评价标准［2］，优：丢失携提角和丢失肘关节伸屈功能在0°～5°；良：丢失携提角和丢失肘关节伸屈功能在5°～10°；可：丢失携提角和丢失肘关节伸屈功能在10°～15°；差：丢失携提角和丢失肘关节伸屈功能大于15°。最后随访时临床功能检查显示，所有患儿双侧肘关节提携角对比均<5°，无1例有肘内翻畸形；双侧肘关节伸直功能对比相差5°～10°有13例，相差11°～15°有5例，其余均<5°；双侧肘关节屈曲功能对此相差5°～10°有15例，相差11°～15°有6例，其余均<5°。综合评价结果：优26例，良12例，一般8例，差0例，优良率为83%。
3 讨论
小儿肱骨髁上骨折占儿童全身骨折的3%～26%, 是肘部最常见的损伤, 其发病率占所有儿童肘部骨折的50%～80%［3］。其如此高的发病率主要因为小儿肱骨髁上部处于骨密质与骨松质交界处,前有冠状窝,后有鹰嘴窝,两窝之间仅有一层极薄的松质骨片,骨质相对较薄弱;同时,该处是肱骨由圆柱状解剖形态转变为三棱状的部位, 为应力上的弱点; 再则儿童时期肘部关节囊及侧副韧带相对较坚固, 当小儿受伤跌倒时常易造成肱骨髁上骨折而不易造成肘关节脱位。肘内翻是肱骨髁上骨折晚期最常见的并发症，也是评判治疗效果的主要依据。如何预防肘内翻的出现，也是大家一直探讨的热点，并出现多种治疗方法［4］，主要分为保守治疗和手术治疗两大类。一般认为除了合并神经、血管损伤和手法复位失败才考虑手术外，其余均应该首选非手术治疗。关于引起肘内翻的原因有很多意见［5～7］，比较认可的有：（1）骨折远端内翻性倾斜和旋转。（2）尺侧骨皮质的压挤嵌插。（3）软组织的嵌入。对肘内翻预防，笔者认为：（1）尽可能获得解剖复位且复位时遵循桡侧嵌插，尺侧分离，尺偏型矫枉过正成轻度桡偏，桡偏型不矫枉过正的原则是预防肘内翻的必要条件。（2）对肱骨髁上骨折稳定固定，也是预防肘内翻的重要手段。（3）治疗后给予患者正确的功能锻炼指导，也是预后康复、预防肘内翻很重要的环节。为防克氏针内固定所致治疗失败，在行内固定之前必须将骨折解剖复位，骨折端内在的稳定性是内固定可靠的前提。那种单纯依靠克氏针内固定来保持骨折端稳定的想法是难以实现的。穿针前应认真阅读X线片，根据骨折线的位置和方向计划好在内、外侧进、出克氏针的点。进针点不宜距骨折线过近，针体与上臂所成的锐角不宜过大，否则克氏针容易退出；但进针角度也不宜过小，以免针尖至对侧骨皮质时滑向近端，难以穿出骨皮质。克氏针露出对侧骨皮质约0.5cm即可，不宜过长，以免损伤血管和神经。肱骨内髁进针应小心勿伤尺神经。 为防止骨化肌炎的发生，复位时一定手法轻柔，尽可能一次成功。进行功能锻炼时以主动活动为主，避免被动牵引和强力伸屈。 常用的治疗方法是手法复位，石膏或小夹板外固定，但易致移位，后期肘内翻的发生率较高，如过度屈肘固定，易致骨筋膜室综合征。手术复位内固定，创伤较大。由于肱骨髁上骨折复位常不稳定，而交叉克氏针能提供最佳的生物力学固定，可靠内固定可进行早期肘关节功能锻炼。随着C型臂X线机的普及，在透视下闭合复位经皮交叉克氏针内固定已成为广泛使用的治疗方法，此方法能获得理想的肘关节活动度和肘关节外形，认为是一种安全而有效治疗方法［8］，它是中医与西医治疗最佳结合。笔者采用闭合复位，钢针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折，吸收了手法正骨与切复内固定两者的优点，具有固定可靠，骨折愈合快，功能恢复好，创伤小，并发症少，痛苦小，经济负担低，病人易于接受等优点。但闭合穿针易损伤尺神经，也是不可否认的事实，特别是肱骨髁上骨折受伤后，局部软组织水肿，肘关节骨性标志不清，导致内髁克氏针进针点不正确，偏斜或进入肘管是造成尺神经损伤主要原因。另外，儿童的肘管发育不全，屈肘时尺神经滑出肘管，更易误伤，建议当医生无法摸清楚尺神经时，先行尺骨鹰嘴持续骨牵引3～5天，待肿胀消退后再行闭合复位经皮穿针内固定，可将尺神经误伤降低到最小范围。临床上使用本法时，应注意以下几点：（1）应用本法的最佳时机为伤后24h内，血肿尚未形成，易于复位，如超过24h局部肿胀，甚至有张力性水泡者，应石膏制动后，用脱水消肿药物，推迟到4～6天，待肿胀基本消退后再施术。超过2周，复位困难，以及合并血管损伤及骨筋膜室综合征者应手术治疗。（2）术后抬高患肢，注意观察患肢颜色、肿胀、温度及桡动脉搏动情况。（3）固定期间加强肩、腕、手指关节的功能锻炼。
【参考文献】
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作者单位：414000 湖南汨罗，汨罗市白水中心医院