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【摘要】 目的 探讨耐多药结核（MDR-TB）的临床特点。方法 回顾性分析2002年1月—2006年1月于我院住院的耐多药肺结核的患者152例,随访观察2年。结果 耐多药结核的高发年龄段为18～59岁，占82.89％。不规律用药患者中,女性较男性比例高（P<0.05），平均抗结核治疗年数为3.97±3.44年，抗结核治疗次数为3.02±1.35次。除一线抗结核药物外， L、Re、AK、Pａ、Pt的使用情况较多。82%的患者耐4药及以上，耐药的次序依次为H＞R＞S＞E,在二线药物中， L的耐药发生率最高，为29.60％。 2年疗程结束后，耐多药患者病灶的吸收率仅为19.73％；痰菌阴转率为28.29％；治愈率为28.29%,稳定36.18%，恶化及死亡率总计35.53%。结论 耐多药结核治疗效果差。对疗程4年左右，治疗3次左右的青中年患者，尤其是肺部多发空洞的持续痰结核菌阳性患者，医师要高度警惕耐多药结核的可能。
【关键词】 耐多药结核 临床研究
Clinical observation of 152 patients with multi-drug resistant tuberculosis
GU Jin,XIAO He-ping,TANG Shen-jie.Pulmonary Hospital of Shanghai City Affiliated to Tongji University，Shanghai 200433，China
【Abstract】 Objective To discuss the clinical features of multi-drug resistant tuberculosis （MDR-TB）.Methods 152 inpatients of MDR-TB in our hospital from January 2002 to January 2006 were analyzed retrospectively and followed-up two years.Results The high incidence of MDR-TB was in age of 18 to 59 , accounted for 82.89％of the total. and 63.82％ of MDR-TB patients from other provinces. In patients with irregular drug use, the proportion of women was higher than that of male（P<0.05）. The average treatment years of MTR-TB were 3.97±3.44years, the times of treatment in MTR-TB were 3.02±1.35. Beside the first-line anti-tuberculosis drugs, L、Re、AK、Pａ、Pt had the higher usage rate . 82% of MTR-TB patients had resisted 4 drugs or above, the resistance order was H> R> S> E. In the second-line drugs, L had the highest incidence of drug resistance, accounted for 29.60％of the total. After 2 years of treatment, the lesions absorption rate was 19.73% in MTR-TB patients,sputum conversion rate was 28.29%, cure rate was 28.29%, stable was 36.18%, and deteriorate or death rate was 35.53%.Conclusion The treatment effect of MTR-TB is unsatisfactory. Physicians should be vigilant of the incidence of MTR-TB for the middle-age patients which had received the treatment for about 4 years, 3 times, especially which had multiple tuberculous cavities and positive tubercle bacillus in sputum.
【Key words】 MDR-TB; clinical research
近年来,全球结核病疫情的回升已经引起了人们的高度重视,第四次结核病流行病学调查显示在我国结核病耐药率高达27.8%,初始耐药率18.6%,获得性耐药率46.5%,高耐药率和耐多药菌株的不断扩散,导致治愈率下降和治疗失败病例的增加,出现更多难以治愈的慢性传染源。本文回顾性分析了152 例耐多药结核患者的临床资料，使临床医师能了解耐多药结核（MDR-TB）临床特点，提高对耐多药结核的认识和警惕性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年1月—2006年1月于我院住院的152例耐多药肺结核的患者, 根据其既往用药史及药敏试验制定个体化方案，随访观察2年。耐多药结核的定义按照WHO结核病耐药监测指南［1］的标准。
1.2 方法 回顾性分析。
1.3 临床观察指标 （1）患者的一般情况：年龄构成、籍贯、家族史、是否合并肺外结核、病灶分布、空洞数目、痰菌阳性情况。（2）既往用药史、耐药性情况比较。（3）细菌学：连续观察耐多药患者2、6、12、24个月的痰菌情况。（4）影像学表现：病变范围以所有病灶相加后所占肺野数计算：①有效：病灶较前改善；②无效：病灶无吸收或恶化。（5） 预后。
2 结果
2.1 概况 本研究共纳入病例152例，其中男109例，女43例；年龄18～44岁96例，45～60岁30例，60岁以上26例；上海籍贯55例，外地籍贯97例（占63.82％）；3例有结核接触史；46例合并肺外结核（占30.26％，其中91.30％合并支气管结核）；病灶1～2肺野的24例，病灶3～4肺野的49例，病灶5～6肺野的79例；病灶空洞1～2个89例，多个45例（88.16％的病例病灶有空洞，29.60％的病例伴多发空洞）；痰结核菌涂片阳性146例，痰结核菌培养阳性152例。
2.2 耐药原因 获得性耐药139例（占91.45％）：不规律用药61例（间歇用药31例，其中女14例，占45.16％，与男性相比，P<0.05；规律用药不足疗程3例；药物不良反应致间断用药21例；医源性不合理用药6例），规律用药完成疗程79例；原发耐药12例，抗结核治疗年数为3.97±3.44年，抗结核治疗次数为3.02±1.35次。既往用药及耐药情况:耐多药患者既往用药除一线抗结核药物外， L、Re、AK、Pａ、Pt的使用情况较多；其中，82%的患者在明确诊断为耐多药肺结核时耐4药及以上，耐药的次序依次为H＞R＞S＞E；此外，L的耐药发生率亦较高，为29.60％。见表1、2。表1 既往用药情况注：由于大部分药敏为快培结果，故对二线用药耐药情况的统计有偏差。异烟肼简写为H，利福平简写为R,乙胺丁醇简写为E,吡嗪酰胺简写为Z，链霉素简写为S, 丁胺卡那霉素简写为AK,卷曲霉素简写为Cｐ，利福喷丁简写为Rｅ，力克肺疾简写为Pａ，氧氟沙星简写为O,左氧氟沙星简写为L,莫西沙星简写为G,丙硫异烟胺简写为Pｔ，以下均同。
2.3 治疗后疗效随访 可以看出，在2年疗程结束后，耐多药患者病灶的吸收率仅为19.73％；痰菌阴转率为28.29％；治愈率为28.29%,恶化及死亡率总计35.53%。见表3、4、5。表3 疗程结束后疗效 表4 耐多药患者治疗后的痰菌随访情况 表5 预后
3 讨论
从本文的研究资料可以看出，耐多药结核患者的高发年龄段以18～59岁的青中年为主，占82.89％，这表明青中年患者在治疗管理及依从性等方面存在的问题较多，与文献报道一致［2,3］，尤其是青年患者的耐药更应引起我们的注意。外地耐多药患者较本地患者多，占63.82％，这与上海结核病防治规范，而外地患者流动性大，治疗相对不规范有关。在性别比例上，耐多药男性患者较女性多，但在间歇用药患者中，女性占45.16％，与男性相比差异有显著性，这一现象说明女性患者在依从性和督导管理上存在问题，要引起医务工作者的重视。耐多药的发生大都是获得性的（占91.45％），这与既往的报道较为一致，但在本研究中，规律用药完成疗程的患者占56.83％，其比例高于治疗不正规的患者，这可从一个侧面说明目前的耐多药结核的传播日益严重。
在病灶分布上，耐多药患者的病灶分布较为广泛。病灶在3肺野以上的可占84.21％； 88.16％的病例有空洞病灶，29.60％的病例伴多发空洞，这说明空洞是结核菌繁衍孳生的场所。临床中常发现耐多药患者的肺部空洞为纤维厚壁空洞，极不易关闭，并与痰菌的持续阳性相关。耐多药患者常合并肺外结核（30.26%），大都为支气管结核，所以，对伴支气管结核的病例，早期规律治疗是十分关键的。在耐多药患者中，耐药的次序依次为H＞R＞S＞E, 与黄德强等［4］的报道一致；在诊断为耐药时，除一线抗结核药物外， L、Re、AK、Pａ、Pt的使用情况较多；与此相对应的是，除耐一线药物之外，最为常见的耐二线药物为L、Re、AK、Pａ、Pt。其中左氧氟沙星的耐药率高达29.61％，这与我国氟喹喏酮的不合理使用有关，据文献报道，与耐多药结核治疗转归差相关［5］。耐多药结核患者因治疗时间长，病灶纤维化明显，大多数患者经过治疗病灶的吸收并不明显，此时，痰菌的持续阴转和症状的改善为主要的评判标准。经过2年正规的抗结核治疗，大多数耐多药患者病灶的吸收并不明显，仅为19.73％，痰菌阴转率为28.29％；预后亦差，治愈率为28.29%，远低于世界9个高发国家和地区60.00%～83.00%的治愈率［6］，亦低于国内43.60%～63.20%的治愈率［7～10］,恶化及死亡率总计35.53%，剩余的患者持续或慢性排菌，并可能在数年后病情逐渐恶化,治愈率低可能与来我院就诊的患者大都为反复治疗迁延不愈的相对重症患者有关。世界卫生组织近日发布的有关世界耐药结核流行状况的监测报告指出,全球耐多药结核发病率已达到创记录的水平，中国2006年新增13万多例耐多药结核,占世界总数的25%以上。近年来，于我院就诊的耐多药患者亦较前明显增加，这一方面有医师对此类结核警惕性增高的因素，另一方面也提示耐多药结核正成为结核病防治工作中日渐突出和严峻的问题。为阻止耐药结核菌的播散和流行，不仅要严格执行DOTS - Plus策略,还要对现有的耐多药结核病人进行规范的治疗，并加大对抗结核新药研究及快速检验方法的投入，对疗程4年左右（3.97±3.44年）的青中年患者，尤其是肺部多发空洞的持续痰结核菌阳性患者，要高度警惕耐多药结核的可能；由于本研究中耐多药患者的平均治疗次数为3次左右（3.02±1.35次），提示在肺结核初治及第一次复治疗程结束后，若患者仍然排菌，则高度提示有耐多药的可能性，可在此时根据其既往用药史，及其个体情况予其耐多药方案经验性治疗。
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作者单位：200433 上海，同济大学附属上海市肺科医院