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【摘要】 异丙酚作为一种新型的短效静脉麻醉药，由于其具有起效快、半衰期短、作用强度可靠、代谢清除率高、长时间应用无蓄积作用等优点，倍受麻醉工作者青睐，本文综合近几年中外学者的研究，总结其在颅脑外科手术麻醉中的特点：（1）降低颅内压作用；（2）在脑缺血、再灌注损伤的保护作用；（3）降低血压作用；（4）对脑电图的影响。
【关键词】 异丙酚；颅脑手术；麻醉
异丙酚（propofol，PRO）是一种新型的短效静脉麻醉药，自1989年10月用于临床以来，由于其具有起效快（静注后30s起效）、维持时间短（其药物半衰期为2～4min）、作用强度可靠（约为硫喷妥钠的1.8倍）、代谢清除率高（异丙酚主要在肝脏内代谢，其代谢产物约88%经肾排出，大约为硫喷妥钠的10倍）、长时间应用无蓄积作用等优点，倍受麻醉工作者青睐，故近年来，已广泛用于各科手术麻醉的诱导和维持。颅脑手术操作精细，对功能要求高，因此在麻醉的选择上一直是研究的热点。近年来，在大量的研究和临床工作中发现，异丙酚除了具有麻醉效果确切、可控性强等特点外，还具有脑保护等优点〖1,2〗。本文将近年来异丙酚在颅脑外科手术麻醉应用情况综述如下。
1 降低颅内压作用
关于异丙酚引起颅内压下降的剂量与效应的关系，目前尚无系统的报告，但异丙酚引起颅内压下降这一观点已被国内外学者研究证实。Herregoels等〖3〗在严重脑外伤颅内压升高患者中发现2mg/kg的异丙酚能使颅内压下降50%；Ravn ssin等〖4〗在开颅手术中也发现异丙酚能使颅内压下降32%；国内麻醉工作者〖5,6〗也发现单次注射异丙酚2.5mg/kg 1min后颅内压下降46%，若以6mg或12mg/（kg·h）给药3min后颅内压下降约8%和15%，在颅内压升高患者中下降更为明显。异丙酚通过缩脑血管，降低脑血流量和脑需氧量的机制来降低颅内压，从而发挥脑保护作用，在颅脑外伤以及颅内高压患者手术的麻醉中具有非常重要的意义。
2 在脑缺血、再灌注损伤的保护作用
颅内肿瘤等占位性病变，由于神经组织受压及颅内压升高，引起血液循环改变。有研究表明，颅脑肿瘤组织中超氧化物歧化酶（SOD）活性显著低于正常成熟组织，提示脑缺血、缺氧和出血等病理改变，可促使活性氧和氧自由基（OFR）引发的病理性脂质过氧化，反而增强和加重脑损害〖7〗。1989年Ikeda曾发现肿瘤细胞可产生超氧阴离子，而许多肿瘤细胞中氧自由基清除系统存在障碍，提示肿瘤患者术前OFR代谢紊乱，当开颅后机械压迫解除，脑受压改善，血液重新灌注，因氧张力升高，开始出现再灌注损伤，而脑的脂质过氧化反应，主要发生在缺血后再灌注期，此时脑组织损害继续加重。陈君等〖8〗用异丙酚对Wistar胎鼠神经原预先处理后再缺氧复氧，研究发现异丙酚能明显降低氧自由基的产生，减轻神经原的损伤。朱斌等〖6〗在“异丙酚脑保护研究进展”一文中指出，临床剂量的异丙酚对体内过量的OFR具有直接清除作用，开颅手术期间，持续静点异丙酚可减轻继发性脑损害，而具有脑保护作用。以上研究为异丙酚在颅脑肿瘤及脑梗塞患者手术麻醉中的应用提供科学的理论基础。
3 降低血压作用
异丙酚能引起血管扩张，降低全身血管阻力。扩张的血管主要是动脉和小动脉，也有人认为同时影响动脉、静脉〖9〗。关于异丙酚引起血管扩张的机制，多认为是药物直接作用于血管平滑肌，交感神经张力下降或压力感受器的变化有关〖10,11〗。Wang等〖12〗研究异丙酚引起的血管扩张没有内皮依赖性，可能是由于异丙酚本身阻滞了细胞外电压依从式钙离子流入，即可能类似于钙离子通道阻滞药的作用。宋文涛等〖13〗在“异丙酚和异氟醚麻醉对硝普钠控制性降压的影响”一文中指出，异丙酚维持麻醉可增强硝普钠的降压效果，其机制可能与异丙酚的直接扩张血管和交感神经抑制作用有关。异丙酚的这一特点，为其在颅内动脉瘤控制性降压应用中提供了广阔的前景。
4 对脑电图的影响
为科学使用麻醉药，近年来，许多麻醉工作者利用新技术来研究药物剂量和麻醉深度的关系。比如利用四个成串刺激来研究肌肉松弛程度，使用脑电图来检测麻醉深度。关于异丙酚对脑电图的影响也有不少学者对此进行研究。Oeilim等〖14〗报告，小剂量异丙酚92±18μg/（kg·min）有镇静作用，但不增加脑电活动。Seifert等〖15〗报告，在神经外科麻醉中抑制脑电图棘慢波所需的异丙酚浓度为6.3±1.4mg/L，当缓慢注射产生镇静作用时脑电图常见表现为β波活动增加。傅素娥等〖16〗研究，在癫痫手术中，异丙酚在3～7μg/（kg·min）范围足以达到镇静剂量而不影响癫痫病人脑电图棘慢波的描记，为手术顺利切除病灶提供了条件。众所周知，癫痫病人手术过程中，寻找癫痫灶及关颅前检验手术效果都需要诱发癫痫波。这就要求麻醉时，既要保持一定的麻醉深度又不能抑制癫痫波。由于苯二氮艹卓类和巴比妥类静脉麻醉药均有抑制癫痫波的作用，因此癫痫病人手术使用适量的异丙酚维持麻醉是较好的选择。其结论应该是，大剂量异丙酚用于控制癫痫发作，小剂量异丙酚可用于癫痫患者手术的麻醉。
5 应注意的问题
正如任何事物都具有两面性一样，异丙酚也有许多不足之处，比如抑制呼吸、抑制心肌收缩、扩张血管、降低血压等缺点已被麻醉工作者证实。为此笔者建议，行颅脑外科手术，异丙酚静脉麻醉应注意以下几个方面的问题：（1）施行气管插管，保持呼吸道畅通，为安全起见，对所有使用异丙酚的病人进行SpO2监测；（2）密切注意血压变化，有条件者还可以实施有创动脉压和中心静脉压监测；（3）对于心衰、严重脱水等循环功能差患者不宜使用异丙酚；（4）颅脑患者手术前大多使用脱水剂，不能进食甚至有呕吐史，给药前应补足血容量；（5）异丙酚无镇痛作用，麻醉过程中应给足量镇痛剂；（6）为准确给药，便于控制麻醉深度，使用微量泵维持麻醉更为方便；（7）异丙酚静脉注射可引起局部注射痛，用药前给予少量镇痛药或局麻药即可预防。
【参考文献】
1 甘国胜，林俊明，谢峻，等.异丙酚麻醉对颅脑外伤手术患者脑保护作用的临床研究.西北国防医药杂志，2007，28（3）:177-180.
2 刘志强.异氟醚和异丙酚用于颅脑手术的比较.中国实用神经疾病杂志，2006,9（2）:21-22.
3 Herregoels L,Verbeke J,Rolly G,et al.Effect of propofol on etevated intracranial presume Preliminary results.Anaesthesia,2002，43:101-107.
4 Ravussin P,Guinard JP,Ralley F,et al.Effect of propofol on cerebrospinal fuild pressure and cerebral perfusion pressure in patients undergoing craniotomy. Anaesthesia,2004，43:29-37.
5 熊国强，贾军，黄仁健，等.异丙酚和依托咪酯在颅脑手术中的脑保护作用.实用神经疾病杂志，2005，8（4）:13-14.
6 朱斌，叶铁虎.异丙酚脑保护研究进展.国外医学·麻醉学与复苏分册，2004，25（1）:8-9.
7 何欣烨，胡刚，叶妙琴，等.异丙酚全凭静脉麻醉对颅脑损伤的脑保护效应.福建医药杂志，2005，27（4）:61-62.
8 陈君，王国林.异丙酚预先给药对缺氧复氧鼠脑神经原的保护作用.中华麻醉学杂志，2004，24（8）：591-595.
9 Coetzee A.Effect of various propofol plasma concentrations on regional myocardial contractility and left vontricular.Afterload Anaesth Analg,2006，69:468-473.
10 陈莲华.异丙酚及咪唑安定和硫喷妥钠对鼠局灶脑缺血/再灌注损伤的影响.中华麻醉学杂志,2001，21:1-5
11 赵伟，王更富.异丙酚和异氟醚用于维持颅脑手术后期麻醉效果的观察.医学信息·手术学分册，2007,5.
12 Wang KSK,et al.Propofol produces endotlium-independent Vasodition and may act as a Ca Channel Bloker. Anaesth Analg,2003，16:15-24.
13 宋文涛，姚尚荣,包光兴.异丙酚和异氟醚麻醉对硝普钠控制性降压的影响.中华麻醉学杂志，2001，21:2-6.
14 OeiLim VLB,et al.A comparison of the effects if propofol and nitrous oxide on the electroencephalogram in epileptic patients during conscious sedation for dental procedures.Aanesth Analg,2002，75：701-708.
15 Seifert HA,et al.Sedative doses if propofol increase beta activity if the processed electroencephalogram.Anaesth Analg,2003，76:968-976.
16 傅素娥，朱四海.异丙酚用于癫痫病人的麻醉.功能和立体定向神经外科杂志，2006，11:4-7.
（编辑：汪 洋）
作者单位：400015 重庆，重庆国宾医院麻醉科