点击显示 收起
【关键词】 抗菌药物 合理应用
抗菌药物的应用使多种细菌性感染得到有效的治疗和控制，但不合理使用和滥用则导致不良反应增多和细菌耐药等问题。合理使用抗菌药物可最大程度发挥抗菌药物的疗效并使不良反应降到最低程度。
1 抗菌药物合理应用原则
1.1 严格掌握适应证，重视和加强病原学检查 抗菌药物通常仅对治疗细菌性感染有用，对病毒感染无效。并非所有的发热均由感染所致，而且并非所有的感染均由细菌引起。相当部分感染为病毒所致，而且抗菌药物既不能治疗病毒感染又不能预防继发的细菌感染。
1.1.1 下列情况不宜或应限制使用抗菌药物 (1)病毒性感染;(2)原因不明的发热，又无细菌感 染迹象提示者;(3)无症状或轻型胃肠炎型的沙门菌感染。使用抗菌药物可抑制正常肠道细菌，有利于沙门菌生长繁殖，延长带菌期，并易产生耐药;(4)抗菌药物的预防性应用不应列为常规，应严格控制;(5)抗菌药物的局部应用应予限制，因局部应用后易产生过敏反应，也易导致耐药菌株的产生。
1.1.2 药物的选择 高效、高价、广谱、低毒的抗菌药物越来越受青睐，使用量也与日俱增，如第二代、第三代头孢菌素以及第三代喹诺酮类，这些药物过多使用导致耐药菌株增多，并使病人经济负担加重。如感冒时使用青霉素大剂量静脉滴注，青霉素对病毒感染无效。心力衰竭和无菌手术前预防应用抗菌药也是无明显作用，反而可能引起耐药性感染。另外，细菌感染时使用抗菌药，有首选、次选之分，其目的在于有效地杀灭细菌与防止细菌耐药。一般说来，上呼吸道感染若是儿童链球菌咽炎，世界卫生组织推荐首选青霉素，因其副作用少，费用低，效果最好;对上呼吸道感染伴有脓涕脓痰的，用环丙沙星也经济适用。首选药物对感染性疾病的治疗预后影响甚大，应注意这个重要环节。药物选择要注意掌握好三个环节：一是分析可能致病菌并根据其敏感度 选药;二是分析感染疾患的发展规律及其与基础病的关系选药;三是熟悉抗菌药物的抗菌作用与药理作用特点[1]。
1.1.3 病原学检查 在处理严重感染时必须以病原学检查作为选择用药依据。细菌药敏和联合药敏对指导合理用药有重要意义，其临床疗效的符合率约80%。联合药敏的结果对败血症、感染性内膜炎及免疫缺陷者感染等的用药，尤有参考价值。病原学诊断的确立依赖于临床和实验室的有机结合，为合理使用抗菌药物的前提，在治疗前应留取相应标本进行病原学检查，尽一切努力分离出病原菌，并对其作出恰当解释。因为分离出的菌株可能为正常菌群、寄殖菌或污染菌，而非真正的病原菌。对有临床意义的病原菌必须做细菌药敏试验，并根据试验结果选用窄谱抗菌药物进行针对性治疗。对不能作出病原学诊断患者，一般应依据临床指南尽早予以经验治疗，不仅可保证及时治疗，而且可恰当覆盖最可能的病原菌。而后根据细菌培养及药敏结果调整治疗方案。
1.2 按照患者的生理、病理及免疫等状态而合理用药 新生儿由于肝脏酶系及肾脏功能发育不完全，可显著影响抗菌药物的体内代谢和排泄，抗菌药物及其代谢物可能对儿童组织和器官的发育具负面影响，宜按日龄调整剂量或给药间期。老年人血浆白蛋白减少，肾功能随年龄增长而日益减退，用药后血浓度较高，血半衰期延长，易于发生肾毒性等不良反应等。因此，老年人应用抗菌药时用量也需调整。妊娠妇女应尽可能避免应用抗菌药物，如必须应用时选用，抗菌药物的剂量适当调整，选用药物时并应注意其对胎儿的影响，β丙酞胺类或红霉素可能最为安全。肝功能减退患者亦避免使用或慎用在肝内代谢，经肝胆系统排泄或对肝脏有损害的抗菌药物。多数抗菌药物主要经肾脏全部或部分排泄，肾功能减退的患者亦根据药物的代谢过程，排泄途径和毒性大小调整剂量或给药间期。 应用抗菌药物之前需仔细询问有否抗菌药物过敏史，对有严重青霉素过敏史的患者应避免应用头孢菌素类和碳青霉烯类，改用与其结构完全不同的大环内酯类、四环素类、喹诺酮类、克林酞胺类或氨基糖苷类。在严重的感染如脑膜炎和脓毒性休克应根据最可能的病原菌立即给予作用最好的抗菌药物，以免延误治疗导致病情加重或死亡。
1.3 选用适当的给药方案和疗程 各种给药途径各有其优点和适应证。口服或肌注可用于轻、中度感染，严重感染者则常需静脉给药。亦可按药动学计算结果，制定给药方案。日间一次静滴完毕不一定合理(少数系例外)。如青霉素的半衰期为0.5～0.7h，用药3～4h后约90%已排泄，达不到有效血药浓度，6h后血药浓度已低于MIC。用全日剂量一次长时间静滴的给药方法，虽剂量大，一天内有一次峰值冲击，但大部分时间内的血药浓度低于MIC，极易使细菌产生耐药性，而使疗效不佳;另外，青霉素水溶液极不稳定，如输液量多，药物浓度低，滴注时间长，增加了青霉素水解和发生过敏反应的机会。多种抗菌药物具有抗生素后效应(PAE)，根据该效应，庆大霉素在每日总剂量不变的情况下，此给药法使药物的体内外杀菌活性及疗效均优于多次给药，且毒性反应也低于每天多次给药或持续静脉给药。给药剂量亦应适当，过小不能起治疗作用。但更为普遍的是剂量过大(如青霉素类)，不仅浪费严重，且易诱发不良反应。抗菌药物宜用至体温正常，症状消退后3～4天，但败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎等例外。如临床效果不显著，急性感染在用药48～72h后应考虑换药。
2 抗菌药物使用不当的原因分析
抗菌药物广泛用于临床，在治疗中起非常重要的作用，但不恰当地使用抗菌药物情况时有发生，既达不到治疗的预期效果，还可能引起一些预想不到的不良反应。
2.1 预防用药问题 据估计预防应用抗菌药物占总用量的30%～40%，事实上有明确指征者仅限于少数情况，如青霉素防风湿复发。不适当的预防用药往往徒劳，反易引起耐药菌感染。原发疾病越重者，预防用药种类越多，时间越长。这些病人并非感染所致而长期滥用抗菌药物。Ⅰ类手术围手术期用药应提倡在麻醉诱导期或手术前30min给予一次足量的抗菌药物，以保证在手术中血液及组织内有足够的血药浓度。手术时间超过4～6h或超过已给抗菌药物的半衰期的，应在手术中再给一次足量的抗菌药物，以维持血中及手术部位的足够的血药浓度。手术后回病房后再给一次足量抗菌药物，用药最多不超过48h[2]。
2.2 其他感染 病毒感染并用抗菌药物，在抗病毒治疗同时加用2～3种抗菌药物，把抗菌药物作为退热药使用。
2.3 对原发病病原菌了解不够，选用药物或给药方法不当
2.4 联合用药不当 如庆大霉素与阿米卡星都是氨基糖苷类抗菌药，联合应用后可增加耳、肾毒性。杀菌剂与抑菌剂联用可能产生拮抗作用等。
2.5 不重视细菌培养和药敏试验
3 关于抗菌药物的联合应用
静脉给药的品种组合越来越多。药物联用越多，不良反应发生率越高。资料表明，同时或者相继使用2～5种药物的患者，因药物相互作用结果可能使不良反应发生率达20%左右：如果用药种类在6种或更多时，其药物不良反应发生率可高达80%以上。 联合用药应考虑指征： (1)需要长期用药物治疗的疾病： 如合用3～4种抗结核药物治疗结核。可增强疗效并延缓耐药性产生。 (2)一种药物治疗效果不好： 单药治疗未能获得预期效果，如葡萄球菌引起的心内膜炎、败血症，草绿色链球菌引起的亚急性心内膜炎等。 (3)混合感染： 混合感染时每种细菌对不同的抗菌药敏感，联合用药的目的在于利用不同的抗菌药分别杀灭对其敏感的细菌，如烧伤感染、污染的复合创伤感染、放射损伤感染、腹部术后感染、腹腔脏器穿孔引起的腹膜炎、败血症等，病因未明，且时间上不能等待检查结果，又不容许选药错误者，亦应考虑联合用药[3]。 (4)免疫功能低下： 如白血病、再生障碍性贫血、晚期肿瘤患者，或长期使用肾上腺皮质激素或抗癌药者，感染时亦应联合用药。 抗菌药物品种不断增加，临床应用也非常广泛，在治疗细菌感染性疾病中，应该合理应用，以更好地发挥作用，减少耐药性和不良反应的产生，降低患者的医疗费用。
【参考文献】
1 任雷鸣.药理学，第6版.北京：人民卫生出版社， 2004，391.
2 张志清.国内抗菌药物应用现状及实施抗菌药物合理应用干预的可行性与难点. 中国药房，2004，15(12)：708-710.
3 王淑洁，王育琴，陈燕霞，等，围手术期抗菌药物用药指南依从性.中国医院药学杂志，2003，23(12)：747-748.
作者单位：266555 山东青岛，青岛经济技术开发区第一人民医院