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【关键词】 胺碘酮 慢性心衰
慢性心衰并发心律失常，是常见的心血管疾病，用常规药物治疗效果不太理想，有时甚至会造成心律失常与心功能不全恶性循环。结合胺碘酮治疗，可快速、明显纠正心律失常，改善心功能不全。以下3例慢性心衰并心律失常患者使用胺碘酮治疗，证实胺碘酮对慢性心力衰竭并心律失常有独特疗效。
1 临床资料
病例1：患者，男，68岁，反复咳嗽30年，心累气促10年，复发加重伴烦躁2h入院。既往否认高血压、糖尿病、甲亢、风湿、肺结核等病史。查体：T 36.3℃,HR 145次/min，R 43次/min，BP 138/78mmHg,SpO2 87%。神清，烦躁，呻吟，大汗淋漓，端坐呼吸，言语不能成词。面色及口唇发绀，颈静脉怒张，肝颈征阳性。颈软，甲状腺无肿大，气管居中，双胸廓对称呈桶状，双肺可闻及广泛粗湿啰音。心尖搏动剑下明显。心率145次/min，律齐，心音强，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。上腹部压痛轻度，双下肢水肿。辅助检查：心电图：窦性 心动过速，ST-T缺血性改变。胸片提示：双肺慢性 感染，肺气肿，肺心病。心脏彩超：三尖瓣二尖瓣轻度返流。肺动脉高压，左室收缩功能下降(EF37%)舒张功能下降。血常规：WBC 10.3×109/L，N 0.83,L 0.17,Hb 145g/L,PLT 132×109/L，肾功能正常范围。电解质K+ 3.42mmol/L,Na+ 140mmol/L,Cl- 102mmol/L。血气分析：pH 7.23,PO2 68mmHg,PCO2 52mmHg,HCO3 24mmol/L,O2AST 91.3%.血糖随机6.5mol/L。心肌酶谱：AST 195.5U/L，LDH 1425.8U/L，CK 1413.6U/L，CK-MB76.3U/L，HBDH944.5U/L;诊断：慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，肺部感染，慢性肺源性心脏病，慢性心力衰竭急性加重期，心功能Ⅳ级，低钾血症，呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒(失代偿)。入院后立即心电监护，中心供氧，完善辅助检查。积极两联抗生素抗感染，补钾同时给予利尿，二羟丙茶碱平喘，硝酸甘油扩管，西地兰强心，卡托普利等改善心脏功能。经3h后患者心累气 促稍好转，可半卧位休息，汗出停止，呻吟停止。稍动仍心累明显。心率持续120~130次/min，呈窦性心律，律齐。呼吸35次/min左右。经2天同前治疗后双肺湿啰音较前减少，水肿较前减轻，电解质恢复正常。肝功及血脂基本正常范围。血象复查有下降。血气分析有好转，心率仍120次/min左右，心功能Ⅳ级。第3天给予胺碘酮应用，初给予5%葡萄糖20ml加胺碘酮0.15g静推(>15min推完)，然后以胺碘酮1mg/min静脉泵维持泵入6h后改为0.5mg/min静脉维持，24h总量0.72g。在用药过程中观察到心率下降明显，大约30min心率便从120次/min左右降至100次/min左右，心累气促症状明显好转。经过4h左右心率恢复至80次/min左右，床上活动量增加，患者可安静休息。持续静脉应用胺碘酮2天后停用。10天住院中病情渐好转，心功能恢复Ⅱ级出院。 病例2：患者，男，72岁，因反复心慌心累20+年，复发加重伴胸闷气短7h住院。既往发现高血压1年，否认糖尿病病史及心绞痛病史。否认慢性肺部疾病史、甲亢及风湿性疾病史。查体：T 36.4℃，P 148次/min，R 25次/min,BP 95/70mmHg,SpO2 98%，体形肥胖。神清、神萎，呼吸急促，颜面稍苍白。口唇苍白，甲状腺无肿大。颈静脉无怒张。双肺未闻及干湿啰音。心界叩诊正常，心率148次/min，闻及早搏6次/min。各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。上腹压痛，余无殊，双下肢无水肿。血常规：WBC 15.9×109/L，N 74.2%，L 12.3%，RBC 4.69×1012/L，Hb 149.8g/L，HCT 43.50%，PLT 147×109/L;随机血糖10.7mmol/L。电解质K+ 3.56mmol/l,Na+ 136mmol/l,Cl- 99mmol/l，肌钙蛋白：阳性;心肌酶谱：AST 195.5U/L，LDH 1425.8U/L，CK 1413.6U/L，CK-MB 76.3U/L，HBDH 944.5U/L;心电图：(1)窦性心律;室早。(2)异常Q波，ST段抬高(下壁心肌梗死可能)。(3)肢导联低电压;心脏彩超：心脏各腔室大小正常，左室收缩功能正常，舒张功能下降。诊断：(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病;(2)急性心肌梗死;(3)室早。经重症监护及心电监护、中心供氧、止痛、硝酸甘油扩冠、低分子肝素钙、阿司匹林抗凝、美托洛尔减慢心率、利多卡因100mg静脉推后以2mg/min静脉维持纠正心律失常、丹参活血化瘀、对症支持治疗。经治疗后患者胸闷好转，室早控制不良，10次/min左右，血压85/55mmHg左右。心率110次/min左右。尿量正常范围。1天后，室早仍不能控制。故停用利多卡因给予5%葡萄糖20ml加胺碘酮0.15g静推(大于15min推完)，然后以胺碘酮1mg/min，6h后改0.5mg/min静脉泵维持泵入。在静推过程中观察到心率开始下降，早搏渐渐减少。经过2h左右心率恢复至80次/min左右，早搏消失，血压100/70mmHg左右。持续静脉应用胺碘酮3天后转为口服(准备以胺碘酮片0.2g tid,1周，以后为0.2g bid 1 周，再以后0.2g qd,长期维持、随访)，经治疗7天后病情好转转入普通病房继续治疗。临床治愈出院。 病例3：患者，男，59岁，因反复心累气促3+年，复发加重伴呼吸困难3天入院。3+年前在当地医院及重医作检查示先天性心脏病(房间隔缺损)。查体T 36.5℃，P 117次/min，R 22次/min,BP 145/101mmHg,SpO2 98%，神志清楚，精神差。端坐位，烦躁、气促。颈静脉无怒张，肝颈征(-)。胸廓对称呈桶状，双肺听诊呼吸音低，肺底可闻及少许干湿啰音。心界增大，心尖搏动无弥撒。无心包摩擦音。心率117次/min，律齐，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，闻及3级收缩期喷射性杂音。腹膨，软，肝脾未满意扪及。双下肢无水肿。随机血糖:6.2mmol/L;心电图：窦性心动过速，双房增大，不完全右束支传导阻滞。心脏彩超：双房增大，房间隔缺损，肺动脉高压。肌钙蛋白阴性。心肌酶谱：AST 58U/L,LDH 345.4U/L,CK 131.4U/L,CK-MB 28.6U/L,HBDH 164.7U/L;血气分析pH 7.29,PCO2 85.9mmHg,PO2 80.9mmHg,HCO3act 40.5mmol/l,O2AST92%。电解质K+ 3.67mmol/L,Na+ 145mmol/L,Cl- 90mmol/L。诊断：(1)先天性心脏病:房间隔缺损，双房增大，肺动脉高压，左心衰竭，心功能Ⅳ级;(2)肺部感染;(3)呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒(失代偿)。入院10min左右患者呼吸渐急促，心率骤升至200次，心电提示室上性心动过速。患者出现神志不清。查体：P 198次/min，R 40次/min，BP 138/98mmHg，SpO284%,神志不清，颜面、口唇紫绀明显，鼻翼煽动。心电提示室上性心动过速。血气分析提示Ⅱ型呼衰，呼酸及代碱加重，立即气管插管及呼吸机辅助呼吸。同时给予普罗帕酮70mg静推，心率降至100次/min左右恢复为窦性，并以普罗帕酮1mg/min静脉维持。但约30min后室上速再次复发，心率180次/min左右。再次普罗帕酮70mg静推重复使用两次，心率及心律无明显变化。给予5%葡萄糖20ml加胺碘酮0.15g静推(大于15min推完)，推注过程中心率减慢，转复为窦性心律。然后以胺碘酮1mg/min静脉泵泵入。胺碘酮应用约1h左右心率下降至90次/min左右，呼吸渐平稳，面色转红润。神志转清。病程中给予抗炎，利尿，扩管，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，6h后持续静脉应用胺碘酮0.5mg/min。3天后转为口服胺碘酮(预备以胺碘酮片0.2g tid,1周，以后为0.2g bid 1 周。再以后0.2g qd每周5天长期口服及随访)。患者经治疗7天，心率80次/min，律齐，呼吸22次/min，双肺啰音减少。心衰、呼衰纠正，病情好转渐渐脱离呼吸机后转上级医院继续治疗。
2 讨论
慢性心衰是指原发性心肌病变和(或)心室长期压力或容量负荷过重，使心肌收缩力减弱，不能维持正常心排出量，不能维持有效循环，使组织、器官慢性长期缺血缺氧，影响组织、器官、系统的功能下降的状态。影响心排血量的5个决定因素：(1)心脏的前负荷;(2)心脏后负荷;(3)心肌收缩力;(4)心率;(5)心肌收缩的协调性。这5个因素中单个或多个出现问题均会影响心功能，导致心衰。以上3例临床病例，均有不同类型的心律失常。应用常规抗心衰抗心律失常药物治疗效果不太理想。结合胺碘酮治疗，特别是静脉应用后抗心律失常效果明显且快速。 心衰可伴发频发、复杂的室性心律失常，并可能导致猝死，特别是伴有左室射血分数明显减少时，心脏性猝死的危险将显著增加。另外慢性心衰患者、已应用洋地黄与利尿剂等在使用抗心律失常药物时更易发生致心律失常[1]。临床应用的抗心律失常药几乎均有负性肌力作用，可增加病死率。在改善心功能基础上用胺碘酮治疗心衰的患者，无论静脉注射或口服基本不影响心功能状态，不影响心室内传导，基本无促心律失常作用。胺碘酮用于慢性心衰并心律失常或猝死的治疗及预防，安全性高于其他抗心律失常药，可有效降低心律失常死亡率和心脏病死亡率[2，3]。ACC/AHA/ESC对于慢性心力衰竭治疗指南建议胺碘酮在慢性心衰并发房颤、室颤、室速、室上速等心律失常时可作为首选药物。胺碘酮是一种较为独特的抗心律失常药，是多通道阻滞剂，可表现出Ⅰ~Ⅳ类抗心律失常药的作用。其抗心律失常机制如下：(1)轻度阻滞钠通道，作用于通道失活态，特点是心率快时阻滞作用强，但没有Ⅰ类抗心律失常药物所特有的促心律失常作用。(2)阻滞钾通道，胺碘酮可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流(IKs、IKr)，特别是开放状态的IKs。(3)胺碘酮延长动作电位时程，但基本不诱发尖端扭转型室速(Tdp)，这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位。(4)胺碘酮还可阻滞超快激活的延迟整流钾电流(IKur)和内向整流钾电流(Ik1)。(5)阻滞L型钙通道，抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD)。(6)非竞争性阻断α受体和β受体，扩张冠状动脉，增加血流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，降低外周阻力。胺碘酮的电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交界区，减慢心房、房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期。因此它有广泛的抗心律失常作用，可抗房颤和室颤，可治疗房速和室速，亦可治疗房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速等。 以上肺心病患者治疗中，应用胺碘酮是表现出阻滞钾通道，在心动过速情况下Iks复极电流加大，此时胺碘酮作用较强，表现为使用依赖性，即在快速心率时胺碘酮仍有抗心律失常作用。抑制窦房结的自律性，从而减慢心率。在心肌梗死患者中，胺碘酮非竞争性阻断α受体和β受体，扩张冠状动脉，增加血流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，降低外周阻力，另外表现出钙通道阻滞作用，抑制折返活动，纠正室上速。先心病患者治疗中，胺碘酮作用同心肌梗死中发挥的作用机制。 通过对上诉3例严重心脏病心衰并心律失常患者的治疗，胺碘酮优于其他抗心律失常药物。能快速、有效、安全的纠正心律失常，改善心功能，减少心脏病死亡率、心律失常复发率。临床中，很多医务工作人员总是存在着“抗心律失常药物有致心律失常”的观念，通常不敢轻易使用抗心律失常药，在必须应用下也会选择惯用熟悉的经验性的抗心律失常药，从而放弃了胺碘酮的应用。应该相信循证医学，有大量的临床经验为基石，有丰富的药用指南，就应该大胆结合胺碘酮使用。只要有用药指征，在用药过程中注意药物副作用及禁忌，尽力减少其不良反应，此药对慢性心衰并多数心律失常患者的治疗是安全有效的。
【参考文献】
1 叶任高，陆再英，谢毅，等.内科学,第6版.北京：人民卫生出版社，2004，215.
2 赵志宏，郭继宏，李学斌.2006年，ACC、AHA ESC室性心律失常治疗后心脏猝死预防指南的解读，中国心脏起搏与心电生理杂志，2006，20：470-471.
3 石兆云,李忠淑,刘从菊,等.人工心脏临时起搏器治疗严重缓慢心律失常85例临床分析.河北医药,2003,25：835-836.
作者单位：402160 重庆，重庆永川区中医院