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【关键词】 充血性心力衰竭 QT离散度 临床意义
目前如何识别充血性心力衰竭患者可能猝死的高危人群一直是困扰临床心脏病学的一大难题，近年研究表明：QT离散度(QTd)可反映心室肌复极的不均一性和电不稳定性[1]，QTd的增加能预示着心律失常事件的发生[2]，在特发性长QT综合征患者[3]和心肌梗死患者QTd的增加是各种心律失常事件如：持续性室速、室颤和猝死的预测指标[4]。但是到目前为止，关于QTd在充血性心力衰竭患者中预后意义的资料报道很少，且存在着争议。本文研究QTd和室早、VLP的关系并评价QTd的预后意义。
1 资料与方法
1.1 病例选择
1998年7月—2003年7月在十堰市太和医院心内科住院的扩张型心肌病、充血性心力衰竭患者120例，年龄(57.8±13.7)岁。入选条件为：窦性心律，无束支传导阻滞;心功能分级为Ⅲ~Ⅳ级;左室射血分数<45%;未长期应用潜在影响QT间期的药物(奎尼丁、胺碘酮、异丙肾等)。
1.2 QTd的测量
在同步纪录12导联心电图上进行，速度为50mm/s，以QRS波群的起始点到以T波降支或其切线与等电位线交界处为终点，U波明显时以T波与U波之间的切迹为终点，连测3个QT间期，取其均值，QTd=QTmax-QTmin。测量者不了解临床情况。
1.3 室早24h Holter心电图
(Marquette Electronic 8000型)根据Lown分级分别为偶发室早、多源室早、成对室早和阵发性室速。
1.4 VLP测定
使用美国生产的VLP仪检测，采用XYZ双极正交导联进行记录，叠加次数为150~250次，用40~250Hz高频双向滤波器滤过，由计算机测出3个导联合并后的高频成分，噪声水平低于0.5μV。阳性标准：TOLQRS≥120ms，HFLA40≥40ms,RMS40≤25μV。具备以上2项及2项以上为阳性。
1.5 随访
随访时间为出院后2、6、12、24、36、60个月，随访时行心电图、24h Holter心电图及VLP检查，在随访过程中出现的心律失常事件定义为：心源性猝死;自发持续性室速或室颤。
1.6 统计学处理
均数用〖x〗±s表示，采用t检验，直线相关处理，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 QTd与心律失常其他预测指标的关系
在120例患者中，QTd与血钾水平、室早的发作频率或Lown分级无关;伴有阵发性室速42例患者的QTd为(60.0±24.3)ms，与没有阵发性室速78例患者的QTd为(65.5±26.7)ms相比差异无显著性(P>0.05),VLP阳性45例患者的QTd(66.7±26.9)ms与VLP阴性75例患者的QTd(65.0±28.7)ms相比差异无显著性(P>0.05)。同时，QTd与年龄、性别、心功能分级、心胸比、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期直径(LVDd)无关(P均≤0.05)。
2.2 QT离散度的预测价值
120例充血性心力衰竭患者5年随访中，30例死亡，其QTd为(74.5±31.5)%，26例由于心源性原因，其中19例死于猝死，其QTd为(95.0±32.4)%，7例出现自发持续性室速其QTd(93.1±28.7)%。存活者90例，QTd为(61.4±25.6)%，5年病死率是25%，心源性死亡病死率是22%;死亡者与存活者QTd的比较差异具有显著性(P<0.05)。同样，在伴有心律失常事件的患者QTd为(75.7±24.1)ms，明显高于无心律失常事件的患者(59.1±26.1)ms,P<0.05。在120例患者中，QTd>80ms的病例与所有原因及心脏性原因的病死率有关，QTd>80ms的病例5年死亡率与QTd≤80ms的病例5年死亡率见表1。表1 QTd与病死率的关系
3 讨论
3.1 充血性心力衰竭患者的QTd
本文研究发现，QTd与室早的发作频率及阵发性室速无关。Davey等[5]在慢性心力衰竭患者，Fei等[6]在特发性扩张型心肌病患者也同样证实了这一点。同时，本文也发现异常的QTd与VLP也无关系，或许这两种电现象的发生机制不同能解释这种无关;心室肌复极的不同步性和电不稳定性是QTd增大的基础，新近的研究结果表明，心室肌中层M细胞单项动作电位延长和心室肌内膜、外膜及中层M细胞之间不应期的不一致，引起心室肌复极的不同步性和电不稳定性，最终导致了QTd增大。而VLP反映了局部心肌缺血时氧代谢的终末产物(主要指氧自由基和过氧化物)堆积导致局部传导迂回缓慢产生了不同步的碎裂电活动[7]。这两项指标异常的电生理基础，说明了极易诱发恶性心律失常及猝死。
3.2 QTd在充血性心力衰竭患者中预后的预测价值
本文研究结果表明：猝死者及心律失常事件患者的QTd显著高于存活者及无心律失常事件者，QTd>80ms与死亡率和心律失常事件有关，Barr等[8]也发现扩张型心肌病病人的QTd的增加(84ms)易发生室性心律失常，由此可看出，QTd越大，其室性心律失常与猝死发生的机会越多。笔者认为心力衰竭时，过高的室壁张力或(及)心肌缺血产生的心肌纤维变性造成心室复极时电不稳定性可能导致心室肌电生理特性的变化，增加了心室易激性或形成折返的基础，为恶性心律失常的发生提供了条件。因此，认为QTd可作为一项预测心脏性猝死，室性心律失常的指标。QTd用于心律失常评价的研究处于早期阶段，实际临床应用尚有很多工作要做，其中探索可靠的QTd测量方法及对不同临床情况的QTd做横向和纵向分析比较，可能是未来临床成功应用这一指标的关键。
【参考文献】
1 Zabel M,Portnoy S,Franz MR.Electrocardiographic indices of dispersion of ventricular repolarization:an isolated heart validation study.J Am Coll Cardiol,1995,25:746-752.
2 Statters DJ,Malik M,Ward DE,et al.QT dispersion:problems of methodology and clinical significance.J Cardiovasc Electrophysiol,1994,5:672-685.
3 Priori SG,Napolitano C,Diehl L,et al.Dispersion of the QT interval:a marker of therapeutic efficacy in the idiopathic long QT syndrome.Circulation,1994,89:168-169.
4 Glancy JM,Garratt CJ,Woods KL,et al.QT dispersion and mortality after myocardial infarction.Lancent,1995,354:945-948.
5 Davey PP，Bateman J,Mulligan IP,et al.Qtinterval dispersion in chronic heart failure and left ventricular hypertrophy:relation to autonomic nervous system and Holter tape abnormalities.Br Heart J,1994,71:268-273.
6 Fei L,Goldman JH,Prassad K,et al.QT dispersion and RR variations on 12-lead ECGs in patients with congestive heart failure secondary to idiopathic dilated cardiomyopahty.Eur Heart J,1996,17:258-263.
7 Chamice T,Cedro KH,Ceremuzynski L,et al.Effects of antioxidant vitamins C and E on signal-averaged electrocardiogram in acute myocardial infarction.Am J Cardilol,1996,77:237.
8 Barr CS,Naas A,Freemann M,et al.QT dispersion and sudden unexpected death in chronic heart failure.Lancet,1994,343:327-329.