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【摘要】 目的 观察人工肝血浆置换治疗重型肝炎患者的疗效。方法 56例重型肝炎患者在积极综合疗法治疗基础上进行血浆置换治疗，观察治疗前后肝肾功能、血氨、凝血功能的变化。结果 治疗后患者的总胆红素、血清转氨酶、血氨降低(P<0.01)，凝血酶原时间缩短(P<0.01)，凝血酶原活动度改善(P<0.01)，胆碱酯酶升高(P<0.01)。56例重型肝炎治疗近期有效率69.6%。结论 血浆置换是治疗重型肝炎安全有效的方法，能改善临床症状及肝功能生化指标，争取肝脏功能恢复时间，有重要的治疗作用。
【关键词】 人工肝血浆置换;重型肝炎
重型肝炎因肝功能衰竭，造成机体严重的代谢紊乱，导致内毒素、细胞因子的蓄积，继而多脏器损害，其发病凶险，预后较差，病死率高。而血浆置换(PE)是临床最常用的人工肝支持治疗方法。现将用PE治疗56例重型肝炎的疗效及临床价值报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组56例患者均为我科2006年4月—2009年12月应用血浆置换治疗重型肝炎的患者，其中男49例，女7例;年龄19～74岁，平均44.0岁。重型肝炎及其分期的诊断符合2000年西安会议标准《病毒性肝炎防治方案》[1]。其中急性重型肝炎1例，亚急性重型6例，慢性重型49例。慢性重型肝炎早期24例，中期18例，晚期7例。
1.2 治疗方法
常规基础综合治疗，给予高热量、复方甘草甜素、还原型谷胱甘肽、促肝细胞生长素等药物治疗，补充人血白蛋白及冰冻新鲜血浆。在此基础上采用人工肝血浆置换治疗;使用北京伟力公司WLXCX-888型血液净化人工肝支持系统。中空纤维膜式血浆分离器、Ps-05、血液回路管均为配套产品。血管通路采用锁骨下静脉置入单针双腔导管。每次血浆置换量2000～3000ml、血流速度80～100ml/min。血浆分离速度20～30ml/min。血浆回输温度37℃,术中持续监护心电、血压。术前术中应用普通肝素，治疗结束后鱼精蛋白中和。术中酌情加用甲强龙注射液、盐酸异丙嗪、葡萄糖酸钙等。根据患者病情每次血浆置换间隔时间3～5天，至肝功能稳定、症状体征明显好转。患者血浆置换治疗次数1～7次。本组56例患者共进行血浆置换治疗141次，人均2.52次。血浆置换前后分别化验肝功、肾功、血氨、凝血功能、钾、钠、氯、钙、血常规等。
1.3 疗效判断标准
有效包括临床治愈和好转。临床治愈：ALT<正常2倍，血清胆红素<17.1μmol/L;临床好转：症状、体征明显恢复，总胆红素下降正常5倍以下，ALT下降;无效：症状、体征及肝功能无改善，自动放弃或死亡[2]。
1.4 统计学处理
治疗前后均数差异性分析采用t检验，组间比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 症状及体征
56例患者经血浆置换后，症状及体征均有不同程度的改善，乏力、食欲不振、腹胀缓解、呃逆、呕吐消失或减轻。5例治疗前伴肝性脑病患者治疗后出现了逆转，由Ⅲ度转Ⅱ度1例，Ⅱ度转Ⅰ度4例。
2.2 56例治疗前后主要实验室指标变化
见表1。 表1 56例重型肝炎患者141次血浆置换治疗前后实验室各项指标变化
2.3 疗效
56例患者治疗后有效39例(69.6%)，无效17例(30.3%)。无效患者中自动出院15例、死亡2例。治疗有效患者急性重型肝炎1例、亚急性重型2例、慢性重型肝炎36例。对于慢性重型肝炎的早期治疗明显优于中期，晚期患者疗效差。
2.4 不良反应
141例次中出现皮疹16例次，胸闷2例次，血压下降1例次，置管部位出血1例次。经调整血流速度、抗过敏、局部处理等均好转，无寒战高热及局部感染者。
3 讨论
重症肝炎的病理基础是肝细胞大量坏死及严重变性，从而导致细胞功能的衰竭及严重代谢紊乱，由此引起的内毒素血症进一步加重肝细胞的坏死，影响肝细胞再生并造成其他脏器的损害，最终形成恶性循环使肝脏衰竭更为严重。而慢性重症肝炎，其发病率高，病情进展快，并发症多。除病毒引起的免疫病理损伤外，尚与内毒素诱导的以肿瘤坏死因子(TNF)为核心的炎症反应有关，由于肝功能解毒功能降低，肠黏膜通透性增加等因素，使患者血浆内毒素水平明显上升，内毒素进入机体后诱导细胞因子，尤其是TNF-α的分泌而引起的肝脏炎症，此外TNF-α介导的炎症还可以引起胆汁瘀积，长期胆汁瘀积又加重肝脏损害，乃至发生肝脏液化性坏死或凝固性坏死[2]。因此重症肝炎的治疗手段是减少肝细胞的坏死及内毒素的蓄积，促进肝细胞的再生，防止并发症及抗病毒治疗。
肝脏功能严重损害时在体内大量毒素蓄积，代谢毒物的分子量主要以中小分子为主，如胆红素、氨、芳香族氨基酸等。血浆置换是目前国内最广泛的人工肝支持系统、其模式分离孔径0.4～0.6μm，可以将血浆从全血中分离并弃去，清除患者体内大量的大、中、小分子毒性物质，使患者血清中内毒素、炎性细胞因子等有害物质迅速减少35%～50%左右;纠正酸碱平衡及电解质紊乱;同时补充凝血因子、补体、白蛋白等所需成分迅速在体内发挥作用，改善了患者的内环境紊乱，从而缓解肝脏炎症性坏死。阻断有害物质加重肝损害的恶性循环;为肝细胞再生与功能修复创造有利条件，为肝细胞再生及功能恢复赢得了时间，使损伤肝细胞得以再生，最终获得生存。本组人工肝血浆置换治疗慢性重症肝炎显示早期效果好，可能原因为肝细胞迅速再生，抑制可逆性损害，通过人工肝血浆置换支持患者肝脏修复。晚期并发症多，患者耐受性差，治疗风险性大，晚期为不可逆性肝衰竭，由于残存的肝细胞较少，肝细胞难以再生，即便进行人工肝血浆置换治疗效果仍较差。只能暂时缓解症状，为肝移植创造条件，无法挽救患者生命。因此，血浆置换治疗重型肝炎一定要把握好时机，以早期治疗效果为最好。正确评价人工肝在治疗重型肝炎临床作用，人工肝血浆置换治疗对于高胆红素血症、凝血功能障碍、肝性脑病、内毒素血症等暂时疗效显著，能为肝细胞再生修复争取时间，但它不能从根本上阻断肝细胞的坏死进程，故不宜单独使用，应同时重视积极综合基础治疗。
【参考文献】
1 中华医学会传染病与寄生虫分会、肝病学分会.病毒性肝炎诊断标准.中华肝脏病杂志，2000，8(6):324.
2 贺江平，汪承柏，丁晋彪,等.赤丹退黄颗粒治疗急慢性病毒性淤胆型肝炎的开放对照研究.中国中西医结合杂志，2003，7(8):498-501.
3 中华医学会传染病与寄生虫分会人工肝学组，李兰娟，黄建荣.人工肝支持系统适应症、禁忌症和疗效判断.中华肝脏病杂志，2002，10(6):405.