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泪小管断裂多见于内眦部眼睑裂伤，如不及时修复将导致永久性溢泪。自1990年7月～2004年7月我院收治外伤性泪小管断裂98例，均急诊行泪小管吻合术，经过1～7年随访，取得了满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 98例均为下泪小管断裂，其中4例伴上泪小管断裂，只行下泪小管吻合，35例合并上下睑皮肤复杂伤，63例单纯下睑外伤。右眼57例，左眼41例；年龄1～58岁，平均34岁，12岁以下8例。致伤原因：车祸伤62例，拳击伤12例，铁管碰伤8例，摔伤7例，树枝挂伤3例，铁丝挂伤5例，鸡啄伤1例。伤后至就诊时间在30min～13h之间，均行一期泪小管断端吻合术。
1.2 手术方法 （1）手术材料：8-0、5-0缝线，硬膜外导管；（2）常规消毒处理创面，2%利多卡因做滑车下筛前及眶下神经阻滞麻醉，不能耐受局麻的儿童患者，则给予氯胺酮麻醉；（3）寻找泪小管断端：泪小管远侧断端寻找较易，从下泪小点进探针即可。近泪囊断端的寻找则较困难，泪小管断裂部位在6mm以内者采用直视法，按解剖部位、层次、分层直视下寻找泪小管鼻侧断端。轻提创面如见到淡粉色喇叭口样边缘较光滑结构，即为泪小管断端。断端距泪点6mm以上者，用圆针或猪尾巴探针自上泪小点经上泪小管泪总管到近侧泪小管断端。发现泪小管近侧端后，将带针芯的支架管自下泪小点插入，经颞侧断端至鼻侧断面插入泪囊鼻泪管，若插入正确则支架管下端固定，否则较游离，确认插入鼻泪管后拔出针芯，用8-0无创伤线间断缝合泪小管断端2～3针，线结结扎在管壁外，用5-0可吸收线间断缝合泪小管周围组织，确认泪小管断端对合，用1-0丝线间断缝合皮肤，张力大时皮肤做褥式减张缝合，避免伤口裂开，将外露的支架管缝合固定在眉弓部皮肤上。
1.3 术后处理 术后创面不用敷料包扎，每日换药，清除分泌物，观察支架管防止脱落，全麻患者术后第1天冲洗支架管，观察是否在鼻泪管或鼻腔，抗生素眼药水点眼，口服或静滴抗生素。术后5～7天拆皮肤缝线，减张线12天拆除。常规术后3个月拔除支架管，12岁以下者术后4周拔管［1］。拔管后连续用庆大霉素盐水冲洗，第1～2周每周2次，第3周冲1次。
2 结果
98例中有3例患者分别于术后第28天、第30天、第53天自行拔除支架管。87例于术后3个月拔除，8例术后4周拔管，冲洗泪道通畅无流泪现象。术后第28天拔管者，3个月后出现流泪冲洗泪道不通畅。均无眼睑及泪点外翻。3例泪小点撕裂，均因断端距泪小点在3mm以内，内眦部皮肤撕裂口愈合良好。随访6个月～8年，平均随访时间1年零8个月。98例全部一次手术成功，无溢泪，冲洗泪道通畅。
3 讨论
泪小管断裂手术成败的关键在于寻找泪小管鼻侧断端，文献上有多种方法寻找泪小管断端，包括直视法、鼻泪管注射红霉素药膏然后自上泪点注入美兰、乳液、注水及泪囊切开等方法。我们根据泪小管断裂部位的不同采取不同的方法：（1）直视法：适用于泪小管断裂部位距泪小点在6mm以内。按解剖部位、层次分层直视下寻找泪小管鼻侧断端，充分暴露创面，操作要轻巧，防止随意钳夹创面造成新的损伤影响寻找，泪小管断端特征表现为：淡粉色喇叭口样，边缘较光滑。（2）逆行法：适用于泪小管断裂部位距泪小点在6mm以上，用圆针或猪尾巴探针穿上黑线，自上泪小点经上泪小管泪总管到近侧泪小管断端，确认是泪小管断面后，将支架管经泪小点、泪小管远端、近端插入泪囊鼻泪管。注意操作要轻柔，无论如何不要使用暴力或强力，防止形成假道。
泪小管断端及睑裂的缝合、支架管的固定：首先将泪小管断裂部位用8-0线加以对位吻合，再对下睑裂伤进行整形，强调分层缝合加强下睑缘的张力，张力大时以褥式减张缝合，使下泪小点恢复正常的位置，避免术后由于泪小点的位置异常导致的流泪。术后创面不用敷料包扎，避免泪液及分泌物在内眦部聚积，减少伤口裂开、伤口愈合不良机会。支架管的固定，一般情况下将支架管顺下睑缘固定在下睑外侧，对泪小点不能存在张力，特别是断端距泪小点较近时，避免泪小点撕裂，支架管一般保留3个月［2，3］，这样有利于泪小管内皮的修复，避免创面瘢痕塑形导致的泪小管扭曲闭锁，以提高手术疗效。
综上所述，我们认为，下泪小管断裂是常见的眼附属器外伤，根据不同的断裂部位应采取不同的寻找方法，避免了盲目寻找，缩短了手术时间。一旦发现断裂要及时正确修复，避免造成终生溢泪，修复越早效果越好。
【参考文献】
1 李耀峰，李平.学龄前儿童泪小管断裂16例临床分析.中国斜视与小儿眼科杂志，2000，8：36-37.
2 李绍珍.眼科手术学.北京：人民卫生出版社，1997，935.
3 孙平，杨培良.影响泪小管断裂吻合术修复的原因分析.眼外伤职业眼病杂志，2000，22：270-271.
作者单位： 053000 河北衡水，衡水市哈励逊国际和平医院
(编辑：唐 城)