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外伤性视神经损伤可分为直接视神经损伤和间接视神经损伤，临床上视神经损伤一般是指间接视神经损伤，即在没有穿通伤的情况下，外力经骨或眼球牵拉而作用于视神经。闭合性脑部外伤中，这种损伤占5%左右。外伤后视力下降一般在伤后即刻出现，也有延迟视力下降的病例，大多患者留有永久视力障碍，目前还没有确凿的治疗方法，国外大多主张急性期应用大剂量激素冲击疗法，但对其有效性的争论一直存在。本文将就视神经间接损伤临床诊断手段和治疗方法分别加以阐述。
1 视神经损伤的诊断
1.1 眼电生理检查［1］ 眼电生理检查包括视网膜电图（ERG）和视觉诱发电位（VEP）等检查方法。ERG是一种判断视网膜功能的客观检查方法；VEP能反映视网膜黄斑中心视功能状态，对视神经损伤有客观评价价值。视网膜损伤多表现为F-ERG改变，其中以b波降低最敏感：VEP的表现是波幅下降。视神经的传导异常表现为VEP波幅的下降和潜伏期的延长，而且视力越低越明显，即使视力0.6～0.8或经治疗视力恢复正常仍存在VEP异常，即视神经通路损伤的恢复较眼底损伤的恢复所需时间长。视神经损伤者VEP P100波幅值异常率略高于潜时值，P-VEP对于轻度视神经损伤就有较高敏感性，严重病例P-VEP可熄灭。ERG改变以a、b波幅值下降为主，且a波异常率高于b波。VEP改变与视神经的损害程度是相一致的，外伤后如果ERG检查正常，VEP异常则高度提示视神经功能受损。也有学者认为轻挫伤眼（视力≥0.1）P100波峰潜时与正常值比较无明显差异，而波幅显著下降，考虑可能原因为轻度眼挫伤时对视网膜影响较大，使视网膜功能良好的节细胞数量减少，传入视皮质的形觉信息相应减少；而轻度眼挫伤时视路损伤可能性较小，使神经传导速度无显著变化。眼挫伤后视力越差，P100波幅下降越大；而视力下降相对较小者，P100波幅下降较小。严重挫伤眼（视力<0.1）P100波峰潜时和波幅与对侧健眼比较峰，潜时明显延长、波幅明显降低，考虑可能与造成视网膜功能良好的节细胞数量减少，且合并眼眶和颅脑损伤导致的视神经鞘膜及视路异常有关。
1.2 CT与MRI检查［2］ CT扫描具有密度分辨力高、断面的解剖关系清楚、病变细节显示良好、可进行图像重建等优点。高分辨率CT用薄层连续扫描，层厚1.2～2.0mm，可以确定骨折部位，且对认识并发的眶内血肿、异物也有很大的帮助。在断层片上，外伤性视神经损伤的CT表现为视神经管骨折、骨折的间接征象和视神经损伤的本身征象。对同一病人来说，常常是多种征象并存，但直接征象是少见的。因CT可较好地显示眶壁骨及眶内视神经形态，故对间接视神经损伤的诊断及选择治疗方案具有重要的价值。
MRI扫描对软组织病变的分辨力比CT强，可多平面成像，弥补了CT不能直接多平面成像的缺点：成像参数多，除了人体的质子密度、组织弛豫时间（T1和T2）外，并能通过选用不同的脉冲序列使不同的组织间形成对比；无骨骼伪影干扰。MRI不能很好地显示细小的视神经管骨折，但对管内段及颅内段视神经的观察较CT清楚，还可显示CT无法清楚显示的视神经鞘膜下腔出血及所致的视神经继发受损、萎缩等。
1.3 眼底血管造影检查［3］ 眼底荧光血管造影（fundus fluorescence angiography,FFA)和吲哚青绿血管造影（indocyanine green angiography,ICGA)检查可以显示组织受损害的层次、范围和程度，因此较根据视乳头颜色来判断视神经损害情况更为准确。
视神经间接损伤患者FFA检查有3类表现：多发的片状背景荧光充盈迟缓、视乳头弱荧光以及正常眼底荧光图像。有学者对不同程度的眼球挫伤致视神经损伤的患者行FFA和ICGA同步检查，在部分有异常荧光表现。FFA主要表现为在造影早期视盘呈象限性或全视盘性的荧光充盈不良，后期荧光素渗漏或始终不能充盈。ICGA主要表现为在FFA显示的视盘象限性弱荧光区的相邻区域脉络膜充盈时间明显延迟；FFA显示的全视盘性的弱荧光，盘周的脉络膜充盈时间明显延长，在局限性脉络膜灌注不良对应区均出现了视网膜色素上皮的损害，而盘周脉络膜灌注不良的区域，有小部分病例相应区视网膜并未出现视网膜色素上皮（RPE）的损害。有视盘缺血的位置正是“分水区”的位置，占63.5%，表明眼球挫伤不仅可使视神经损伤，且其周围的视网膜、脉络膜均可受到损害。
2 视神经损伤的治疗［4，5］
外伤所致的视神经损伤应当作为眼科急诊，积极处理以挽救视力。目前关于外伤性管内段视神经损伤的治疗，争议颇多。有学者主张非手术治疗（保守治疗），有学者主张手术治疗。
2.1 非手术治疗 非手术治疗方法主要是药物治疗。急症期的药物治疗，对视神经生理功能的恢复有重要意义。一般保守治疗用药主要包括糖皮质激素、脱水剂、改善微循环和扩血管剂及神经营养剂等。有学者在此基础上联合使用脑细胞生长肽、弥可保、β-七叶皂苷钠、复方樟柳碱Ⅱ号、爱维治等取得了较好疗效。在中医辨证治疗及中西医结合治疗方面也有报道，如有学者以通窍活血汤加穴位按摩、复明中药、中药复明片、丹参以及针刺治疗取得好的效果。冲击治疗是以大剂量糖皮质激素来治疗视神经损伤。视神经挫伤应尽早联合用药抢救。对伤后无光感者也要积极救治，不可轻易放弃。其疗效与受伤程度、治疗手段、及伤后救治时间密切相关。伤后5天内得到正确治疗的患者视力改善情况比5天后的就诊者视力改善情况有显著提高。
2.2 手术治疗 目前治疗外伤后视神经视路损伤多采用骨性视神经管减压方法，包括经眶内、经筛窦和经颅视神经管减压法。手术治疗的目的在于去除视神经管及其附近的骨折碎片对视神经的压迫或刺伤，开放视神经管减缓视神经管内压力，以改善局部血液循环。在显微手术方面如鼻外眶筛蝶窦进路显微视神经管减压术、鼻内镜下视神经管开放减压术、经翼点入路显微视神经减压术、翼点经硬膜外锁孔入路视神经减压术等均可有效的治疗视神经损伤。甲基强的松龙联合视神经管减压术能有效提高视力且没有任何特别危险。
有学者对手术时机的选择也做了探索，认为外伤性视神经损伤在经过大剂量类固醇激素等治疗48h无效者，应立即进行视神经管减压术，手术时机最好在外伤后7天内进行。如果受伤的瞬间，视力丧失，同时瞳孔或VEP检查无反应，外科手术可能不易获得效益；如果受伤后，发展为视力丧失或在大剂量皮质类固醇激素治疗后视力有恶化，或连续观察中视力有波动者，提示有视神经探查和减压的指征。手术疗效除了与手术入路有关外，还与显微手术技巧、手术时机、减压是否彻底及视神经损伤的性质和程度有关。
综上所述，视神经损伤是一种非常严重的眼外伤，对视功能的损伤程度超过其他眼外伤。临床上对其应早诊断、早治疗，尽可能挽救患者视功能。
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作者单位： 430100 湖北武汉，武汉市第十三医院
(编辑：萧 凝)