连续环形撕囊在小切口非超声乳化白内障手术中的应用

【摘要】  目的 探讨连续环形撕囊在小切口非超声乳化白内障手术中的应用方法及手术过程和手术效果的探讨。方法 对986例(1021眼)行白内障小切口非超声乳化手术，并实行连续环形撕囊。结果 1021眼中有832眼(81.5％)顺利完成连续环形撕囊，189眼(18.5％)因各种原因改为开罐式截囊。术中8眼在抽吸皮质时后囊撕裂。19眼术后次日发生轻度角膜水肿。1021眼术后3天视力≥0.5者669例，占65.5％。结论 连续环形撕囊，使植入人工晶体位于囊袋内最理想的位置，减少对巩膜、睫状体的损伤及对房水屏障的干扰，同时具有很强的伸展性及抗撕裂能力，增加了手术的安全性。后囊破裂时，仍可植入后房型人工晶体等众多优点，但是掌握起来比较困难。笔者通过旋转法及使用好黏弹性物质，可安全地使白内障硬核移出囊袋，通过小切口完成白内障摘除术，提高了手术质量，减少了手术成本，并使之达到超声乳化PMMA人工晶状体植入手术的完美效果。

【关键词】  连续环形撕囊；小切口非超声乳化术；手术技巧

     随着现代囊外白内障手术的不断完善，现在的白内障手术日趋精致。连续环形撕囊(CCC)术极大地促进了晶状体超声乳化技术的发展，成为超声乳化术的关键步骤，同样，在小切口非晶状体超声乳化白内障摘除术中连续环行撕囊术亦具有重要作用。在白内障手术中，连续环形撕囊获得一个边缘完整、连续、圆滑的前囊切口，保证晶状体囊完整及人工晶体植入囊袋内，使人工晶体的位置更趋于生理位置，减少人工晶状体对虹膜的刺激和最大限度地使人工晶状体保持中心位置，减少移位奠定了基础。从而也减少了人工晶体对囊膜的刺激，使后囊膜浑浊等术后并发症的发生率降低，获得良好视觉效果的关键步骤之一。笔者在参加“视觉第一中国行动”以及在临床工作中，在进行白内障复明手术时，选择性地将此技术运用于小切口非超声乳化白内障摘除术中，取得了满意的疗效，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组白内障986例(1021眼)，核分级为Ⅰ～Ⅴ级，男448例(463眼)，女538例(558眼)，平均年龄17～98岁。

    1.2  手术方法  所有手术均在手术显微镜下施行，术前1 h用美多丽(日本参天制药生产)充分散大瞳孔。

    1.2.1  切口  作以上穹隆部为基底的结膜瓣(10～2点位)，在上方12点角膜缘后2 mm做1／2厚的板层巩膜隧道切口，长6～7 mm，直线型，形成巩膜隧道至透明角膜区1～2 mm，内口比外口略大，呈梯形隧道式切口，在10～11点方位刺穿角膜内口进入前房。

    1.2.2  连续环形撕囊  前房内注入透明质酸钠(Healon)以维持前房深度及保持囊袋张力，用一次性 1 ml空针的4.5号针头自制截囊针，将截囊针伸进前房，在晶体前囊中央刺一小口，然后用截囊针的侧刃从前囊中央的孔向周边做切口，当截囊针达到中央穿刺孔及虹膜瞳孔的中点，小心用针尖挑开切口，使前囊翻转成游离瓣继续用针尖沿逆时针方向徐徐撕开前囊1周，完成直径为5～6 mm的连续环形撕囊。也用撕囊镊撕囊，如此时预见到核比较大而硬，为了保证后面的操作顺利，笔者采用将前囊膜在2点及10点方位用截囊针划开约2 mm放射状切口。

    1.2.3  套核和植入人工晶体  用黏弹剂针头从前囊边缘的核下方与后囊之间注入黏弹剂进行分离，并使核抬头，用黏弹剂针头边注入少量黏弹剂边推动晶体核到前房。用注水晶体套圈器，伸入晶体核与后皮质间将核套出。抽吸晶体皮质，植入后房型人工晶体。用10-0尼龙线间断缝合切口2～3 针。用BSS冲吸出前房的Healon。术毕常规用庆大霉素、地塞米松作结膜下注射，结膜囊内涂四环素眼膏，单眼用纱布遮盖。

    2  结果

    2.1  手术结果  1021眼中有 832眼(81.5％)顺利完成连续环形撕囊，189眼(18.5％)因撕囊直径过大或撕囊时用力方向控制不当等原因而改为开罐式截囊。

    2.2  并发症  术中8眼在抽吸皮质时后囊撕裂，均是执行连续环形撕囊不顺利时而改为开罐式截囊的术眼，因发现及时，后囊撕裂宽度均＜3 mm，少量玻璃体溢出，用Healon推压住玻璃体，同时展平后囊膜、充填囊袋，顺利植入后房型人工晶体。19眼在手术次日发生轻度角膜水肿，给予典必殊眼液点眼，角膜均在3天内恢复透明。

    2.3  治疗效果  1021眼术后3天视力≥0.5者 669例占 65.5％。

    3   讨论

    Gimbel等［1］在1990年首次介绍了连续环形撕囊术，使人工晶体固定在囊袋内，临床上显示出来的优越性已为国内外眼科界公认。连续环形撕囊术具有其他方法没有的优点，完整的环形撕囊，使植入人工晶体位于囊袋内最理想的位置，防止人工晶体偏位和倾斜。减少人工晶体对巩膜、睫状体的损伤，减少对房水屏障的干扰。同时具有很强的伸展性及抗撕裂能力，增加了手术的安全性。在后囊膜破裂时，用前囊膜支撑人工晶体，仍可植入后房型人工晶体，达到手术效果。连续环形撕囊术优点众多，但掌握起来比较困难。笔者把这项技术运用于小切口非超声乳化白内障摘除术中，体会有：（1）选择适合的病例，尽量选择有眼底红光反射的术眼。在晶状体前囊环形撕囊术中，清晰辨认前囊膜和撕裂口方向是顺利完成环形撕囊术的关键，前房填充剂及术中能否观察到红光反射有重要影响。（2）术前充分散大瞳孔，如果术中撕囊时囊膜有向周边撕裂的趋势可用囊膜剪纠正方向，也可以随时改成开罐式截囊。（3）作充分的眼球麻醉，尽可能使眼压保持较低的水平。（4）对显微镜的要求较高，撕囊时手术者一定要看清手术野，显微镜的放大倍数要调大一些，同轴光线要足够明亮。（5）术中要使用好黏弹性物质，使前房保持比较深的状态，保持晶体前囊相当平的位置。（6）撕囊直径尽量控制在 5～6 mm。环形撕囊的理想直径与晶体悬韧带在前囊膜上的结合部位有关，因晶体悬韧带纤维附着在前囊的位置，仅中央部留下一个直径约6 mm的无悬韧带区，在撕晶状体前囊时最好限制在这个区内［2］。若撕囊直径过大，容易使撕开口向周边扩开，不易挽回。而且即使术眼的晶体核较大，也可采用将前囊膜在2点及10点方位用截囊针朝周边方向划开来解决。

    通过以上分析，理想的连续环行撕囊是小切口非晶状体超声乳化白内障摘除术顺利进行的重要保障，通过旋转法及使用好黏弹性物质，可安全地使白内障硬核移出囊袋，通过小切口完成白内障摘除术，提高了手术质量，减少了手术成本，并使之达到超声乳化PMMA人工晶体植入手术的完美效果。

【参考文献】
  1 Gimbel HV，Neuhann T.Development，advantages and method of the continuous circular capsrdorhexis technique.J Cataract Refmct Surg，1990，16(1)：31-39.

2 李绍珍.眼科手术学.北京：人民卫生出版社，1998，363.

作者单位：1 400054 重庆，重庆市第七人民医院眼科 2 400011 重庆，重庆市第一人民医院眼科