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【摘要】 目的 提高临床对腮腺腺淋巴瘤手术治疗对面神经损伤和恢复的影响认识。方法 报告3例腮腺腺淋巴瘤患者的临床资料。3例患者的肿瘤均位置深而大，与面神经关系密切。结果 该肿瘤较少见，巨大、多灶性腮腺腺淋巴瘤更少见，多发于腮腺后下极。3例患者均在局麻下行腮腺腺淋巴瘤加部分腮腺切除对面神经不同的影响：例1术中误断面神经降支，致永久性下部面瘫，肿瘤治愈无复发。例2对面神经暂时性损伤，术后6天面麻痹恢复，治愈无复发。例3术中误断面神经降支，及时行面神经吻合，下部面瘫随着面神经愈合而恢复，随访2年痊愈无复发。结论 行腮腺腺淋巴瘤加腮腺区域性切除手术时，手术动作要轻柔，视野清晰，最好准备好显微镜和显微手术器械，误断面神经后可行面神经外膜-束膜吻合术，尽量减少面神经永久性麻痹的发生。
【关键词】 腮腺腺淋巴瘤；手术；面神经；损伤；恢复
腺淋巴瘤（adenolymphoma）首先由Albrecht和Arzt(1910)报道，并称之乳头状淋巴囊腺瘤（papillary cystadenoma lymphomatosum），Warthin（1929）报道2例并详加描述，因此又命名为Warthin瘤。腮腺腺淋巴瘤较少见，多发于腮腺，起源于导管上皮。该瘤绝大多数发生于腮腺浅叶，特别是下后极。我院于2000～2006年收治的23例腮腺肿瘤中，有3例为多灶性、巨大腮腺腺淋巴瘤，行肿瘤加部分腮腺切除术。现总结面神经损伤和恢复的体会，以此借鉴，提高临床对本病手术而避免损伤面神经治疗水平，减少并发症。
1 病例介绍
例1，患者，男，70岁。因“右耳垂下无痛性肿物渐进性增大8年”于2001年12月入院。查体：右耳垂下、下颌角上方有一隆起结节状肿物，质中偏软，表面呈多个结节状，与皮下无粘连，轻度活动，无压痛，靠右耳垂下肿物可扪及少许波动感。肿物CT检查：腮腺占位性病变，疑腮腺混合瘤？余查正常。在局部麻醉下行腮腺肿物加部分腮腺切除术，术中见肿物呈结节状，位于腮腺后下极，部分在腮腺浅前，大小约7 cm×4.5 cm×3.5 cm，靠乳突部分肿物囊液化，囊液呈乳白色，分离肿物后下极因部位且深出血多，剥离面神经降支时误断，患者谈笑见口角左歪，鼓腮漏气，双侧眼睑闭合正常，额纹正常。取肿物送病检报告为腮腺腺淋巴瘤。术后加压包扎，营养神经等治疗，9天后切口呈Ⅰ/甲级愈合，口角中度左歪斜，鼓腮漏气，双眼睑闭合正常。随访1年无复发，安静时口角无明显异常，言谈时口角中度歪斜，吹风右侧轻度漏气。
例2，患者，男，83岁。发现右耳下肿物12年，间伴疼痛不适2年。曾在当地医院切除肿物（未送病检），术后1年复发，呈渐进性增大，近2年右耳下肿物呈间歇性轻度疼痛不适，伴有同侧头刺痛，用药无效，于2003年5月入院。查体：精神状态好，右耳垂周有隆起肿物，下达下颌角下方。局部皮肤暗红色，有一条瘢痕，质中软，表面呈结节状，压痛不明显，皮肤与肿物部分粘连，耳垂前肿物可扪及波动感。CT检查报告：腮腺占位性病变，至咽旁间隙较左侧狭窄，疑腮腺混合瘤？查血常规：血红蛋白8.5 g/L，余查大致正常。术前加强营养治疗，在基础麻醉加局部麻醉下，行腮腺肿物加腮腺区域性切除术，术中见肿物9 cm×7 cm×6 cm大小，部分与皮肤粘连，呈暗红色、结节状，表面有大量血管增生，位于腮腺后下极和浅前叶，其尖突入咽旁间隙，分离出面神经并予以保护，患者鼓腮无漏气，口角正，双眼闭合正常。送病理检查报告：腮腺腺淋巴瘤。术后第1天，患者口角轻度向健侧歪斜，术后第6天口角歪斜消失，术后12天切口呈Ⅰ/甲级愈合。随访2年，无复发，口角正。
例3，患者，男，55岁。因“发现右耳垂周肿物7年，明显增大20天”于2006年6月入院。患者于7年前无意中发现右耳垂下肿物，如小指头大，无压痛，逐渐增大，未进行治疗，近3个月增大明显，偶有刺痛并放射至右侧颞顶部。查体：右耳垂周有隆起结节状肿物，下达平下颌角质中偏软，无压痛，轻度活动，与皮肤无粘连，无明显波动感，余查正常。CT检查报告：腮腺占位性病变，CT值平均26 HU，疑腮腺混合瘤？采用基础麻醉加局部麻醉，行肿物加区域性腮腺切除术，术中见肿物深达下颌支和翼内肌深面的下颌后窝内，大小7 cm×6 cm×5 cm，呈结节状，另一个在腮腺浅前叶约2 cm×3 cm×2.6 cm大小，两灶紧连在一起，部分肿物呈灰白色囊液化。在分离面神经干时，肿物跨过面神经降支（颈面支），不慎误断降支，患者谈笑见口角左歪，鼓腮漏气，双侧眼睑闭合正常，额纹正常。肿物和部分腮腺切除后，游离出面神经断段，在手术显微镜下，利用眼科显微器械，眼科11-0缝线，行面神经断段束膜-外膜联合缝合法，缝合8针，见面神经无张力，再用周围组织包绕。送病理检查，报告为多灶性腮腺腺淋巴瘤。术后加强营养神经治疗，第1～3天，患者口角明显向健侧歪斜，鼓腮漏气，进食时食物易嵌塞于齿颊间隙，双侧眼睑闭合正常，额纹正常，4天后面神经降支麻痹逐渐减轻，9天切口愈合，15天右侧口角轻度向左歪斜，鼓腮右侧轻度漏气，进食无嵌塞。6个月后复查，右口角在言谈时轻微左歪。随访2年，面部麻痹消失，肿物无复发。
2 讨论
涎腺腺淋巴瘤约占所有上皮性涎腺肿瘤的15%［1］，本文病例均为50岁以上男性，该肿瘤可发生于任何年龄，多见于50岁以上的老年男性，主要发生于单侧腮腺，约有12%患者为双侧，或见一侧腮腺有多个肿瘤的病例，是一种良性肿瘤，包膜完整，质地软，表面光滑，活动无粘连，多呈圆形或椭圆形，多数病例肿瘤大小在3～5 cm内。以上3例患者CT检查报告均怀疑腮腺混合瘤，临床上混合瘤质地较上述肿瘤硬，结节状、有移动无痛性肿块，容易误诊为混合瘤，有时需要切除肿瘤做病理检查才能确诊。腮腺腺淋巴瘤有完整包膜，一般将肿瘤完整切除即可。但多灶性或极大腮腺腺淋巴瘤宜行腮腺肿物加腮腺区域性切除，才能彻底治疗，然而，其创伤较大，易伤面神经。
面神经出茎突孔后分出耳后神经和二腹肌支，进入腮腺在腮腺内先分为1/2支，即升支和降支，以后进一步分为5支（颞支、颧支、颊支、下颌缘支、颈支），呈扁形分布于同侧面部表情肌［2］。面神经损伤可致患侧表情动作丧失，额纹消失，不能皱眉、闭眼，鼻唇沟变浅，口角下垂并偏向健侧，发笑、说话时尤为明显，鼓腮时漏气，进食时液体易从口角外流，固体易嵌塞于齿颊间隙。本组3例患者均为肿瘤时间长、巨大、多灶性，因经济困难采用基础加局部麻醉，在局部麻醉下手术，有利于观察患者的面神经的情况，能及时发现面神经损伤并可及时采取吻合，减少了面神经损伤以及损伤后的后遗症。本组患者均行肿瘤加部分腮腺切除治疗，术中肿瘤位置深，与面神经关系复杂，解剖分离面神经时，操作难度大，组织暴露多，分离困难，若视野不清很易伤及面神经，特别是降支。例1、例3在术中误断面神经的降支，使得患者下部面瘫。例2对面神经损伤是术中局麻和过度牵拉面神经，导致面神经水肿，引起暂时性面瘫，待水肿期消失后，面瘫恢复。例3面神经降支误伤，在显微镜下游离出神经断端并切齐，用眼科11-0缝线行神经端端吻合术，使得面瘫在一段时间内恢复。因此在面神经切断后，最好利用显微技术行面神经吻合术，使面神经的功能得到恢复，但面神经缺损必须在0.5 cm以下，无张力，吻合后面瘫恢复率才高。面神经受损伤后，3例患者均应用了营养神经的药物治疗，起到辅助恢复的作用。
借此为鉴，行腮腺腺淋巴瘤加腮腺区域性切除手术时，手术动作要轻柔，视野清晰，最好准备好显微镜和显微手术器械，误断面神经后可行面神经外膜-束膜吻合术，同时应用营养药辅助治疗，尽量减少面神经永久性麻痹的发生。
【参考文献】
1 Stephen S.Sernberg，回允中(主译).外科病理学，第3版.北京：大学医学出版社，2003，861-862.
2 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，2000，943.
作者单位：517200 广东河源，河源市和平县人民医院五官科